河北
发汗后不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
按：伤寒来苏集：汗出而喘，无大热者句，作无汗而喘，大热者。舒驰远曰：按此条非仲景之法，前云伤寒发汗解半日许，复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。是发汗后桂枝汤未尝不可行也。或谓桂枝固卫，致寒不得泄，气逆变喘无谬，此非无汗之喘也，且汗出卫气疏泄，何尝固乎？既云汗出必可以不用麻黄，若无大热者，并不宜于石膏，此又理之显而易见者也。况乎桂枝专发营分之表，何得指桂枝固卫耶？
成无己曰：发汗后喘，当作桂枝加厚朴杏仁汤，汗出则喘愈。今汗出而喘，为邪气拥甚，桂枝汤不能发散，故不可更行桂枝汤。汗出而喘，有大热者，内热气甚也；无大热者，表邪必甚也。
与麻黄杏仁甘草石膏汤以散其邪。
方中行曰：更行，犹言再用也。不可再用桂枝汤，则是已经用过，所以禁止也。盖伤寒当发汗，不当用桂枝，桂枝寒不得泄，而气转上逆，所以喘益甚也。无大热者，邪伏而不显见也。以伤寒之表犹在，故用麻黄以发之；杏仁下气定喘；甘草退热和中；本麻黄正治之佐使也。石膏有微热之功，尤能助下喘之用，故易桂枝以石膏，为麻黄汤之变制，而太阳伤寒误汗转喘之主治，所以必四物者，而后可行也。
张隐庵曰：此言在表之邪不解，内乘于肺而为喘也。以桂枝汤发汗后，不可更行桂枝汤，盖太阳之气主皮毛，而肺气亦主皮毛，若汗出而喘，乃肌腠虚而表邪未解，致内薄于肺而为喘。无大热者，太阳标阳内乘也；标阳内乘，肺气拂郁，治宜直达太阴之肺气于皮毛，发越太阳之标阳而外出，故可与麻黄杏仁甘草石膏汤主之。
程郊倩曰：无大热之在表，亦无大热之在里，则知喘属麻黄汤之本证，而汗乃肺金为辛热所伤，逼蒸成汗，非风伤卫之自汗也，其脉必浮数可知。
柯韵伯曰：此条无字，旧本讹在大热上，前贤因循不改，随文衍义，为后学之迷途。仲景每于汗下后表不解者，用桂枝更汗，而不用麻黄，此则内外皆热而不恶寒，必其用麻黄汤后，寒解而热反甚，与发汗解半日许，复烦，下后而微喘者不同。发汗而不得汗，或下之而仍不汗喘不止，且其阳气重也。若与桂枝加厚朴杏仁汤，下咽即瘥矣。故于麻黄汤去桂枝之辛热，加石膏之甘寒，佐麻黄而发汗，助杏仁以定喘，一加一减，温解之方转为凉散之剂矣。未及论证，便言不可更行桂枝汤，见得汗下后表未解者，更行桂枝汤是治风寒之常法。
尤在泾曰：发汗后汗出而喘，无大热者，其邪不在肌腠而入肺中也。缘邪气外闭之时，肺中已自蕴热，发汗之后，其邪不从汗而出之表者，必从而并入于肺耳。故以麻黄杏仁之辛而入肺者，利肺气，散邪气；甘草之甘平、石膏之甘辛而寒者，益肺气，除热气。而桂枝不可更行矣，盖肺中之邪，非麻黄杏仁不能发；而寒郁之热，非石膏不能除；甘草不特救肺气之困抑，以缓石膏之悍也。
张令韶曰：自此以下五节，因误施汗、吐、下，致伤五脏之气也。
金鉴曰：太阳病下之后，微喘者，表未解也，当以桂枝加厚朴杏仁汤，解太阳肌表而治其喘也。太阳病桂枝证，医反下之，下利脉促，汗出而喘，表未解者，当以葛根黄芩黄连汤解阳明之肌热而治其喘也。今太阳病发汗后，汗出而喘，身无大热而不恶寒者，知邪已不在太阳之表，且汗出而不恶热，知邪亦不在阳明之里。其所以汗出而喘，既无大热，又不恶寒，是邪独在太阴肺经，故不可更行桂枝汤，可与麻黄杏仁甘草石膏汤，发散肺邪而喘汗自止矣。
黄坤载曰：汗后表寒未解，郁其肺气，热蒸皮毛，窍闭而不能透泄，故汗出而喘，表得汗泄，故外无大热。麻黄发表，杏仁降逆，石膏清金，甘草培土，则表里俱解矣，此亦大青龙证之轻者，以在汗后，故不用青龙；汗后不可行桂枝，亦大概言之也。他如发汗已解，半日许复烦，可更发汗，宜桂枝汤，未尝禁桂枝也。
按：黄氏未玩更字之义，故不能解不可更行桂枝之奥旨。
陈修园曰：太阳之气与肺金相合而主皮毛，热盛于内，上乘于肺，而外热反轻，取石膏以止桂枝热逼之汗，仍用麻黄以出本证未出之汗。
陈元犀曰：此借治风温之病论曰太阳之病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。一节未出其方，此处补之，其文略异，其实互相发明。不然，汗后病不解，正宜桂枝汤，曰不可更行者，知阳盛于内也。汗出而喘者，阳盛于内，火气外越而汗出，火气上越而喘也。其云无大热，奈何？前论温病曰：发热而渴，不恶寒者，邪从内生，得太阳之标热，无太阳之本寒也。今曰无大热，邪已蕴酿成熟，热盛于内，以外热较之而转轻也。读书要得间，不可死于句下。按：桂枝下咽，阳盛则毙者，以此。
麻黄杏仁甘草石膏汤方
麻黄四两，杏仁五十个，甘草二两，石膏半斤（碎）
右四味，以水七升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。
成无己曰：内经曰肝苦急，急食甘以缓之。风气通于肝，风邪外甚，故以纯甘之剂以发之也。
喻嘉言曰：治伤寒先分营卫，桂麻二汤，断无混用之理。此证太阳之邪虽汗解出，然肺中邪未尽，所以热虽少止，喘仍不止，故用麻黄发肺邪，杏仁下肺气，甘草缓肺急，石膏清肺热，即以治太阳之药，通治手太阴经也。倘误行桂枝，宁不壅塞肺气而吐脓乎？
张路玉曰：此麻黄汤去桂而兼越婢之意，专祛上焦湿热痰气，与苓桂术甘汤互发，彼借苓术专祛心下之支饮，此藉石膏专祛膈上之湿热也。
按石膏除热即是，祛湿则非。
程郊倩曰：服桂枝后而汗出，究竟汗未尝出也，故用石膏止桂枝之汗，用麻黄汤出未出之汗，去其桂枝而辛凉之功两胜，肃清在肺矣。
柯韵伯曰：此温病发汗逐邪之主剂也。凡冬不藏精之人，热邪内伏于藏府，至春风解冻，伏邪自内而出，法当乘其势而汗之，热随汗散矣。然发汗之剂多用桂枝，此虽头项强痛，反不恶寒而渴，是有热而无寒，桂枝下咽，阳盛则毙，故于麻黄汤去桂枝之辛热，易石膏之甘寒，以解表里俱热之证。岐伯所云未满三日可汗而已者，此法是也。此病得于寒时而发于风令，故名风温。其脉阴阳俱浮，其证自汗身重，盖阳浮则强于外而闭气，故身重，当用麻黄开表以逐邪，阴浮不能藏精而汗出，当用石膏镇阴而清火，表里俱热则中气不运，升降不得自如，故多眠息鼾，语言难出，当用杏仁甘草以调气，此方备升降轻重之性，足以当之。若攻下火熏等法，此粗工促病之术也。凡风寒在表，头痛发热，恶寒无汗者，必用麻黄发汗；汗后复烦，更用桂枝发汗。若温病发汗已而身灼热，是内热猖獗，虽汗出而喘，不可更用桂枝，盖温暑之邪当与俱出，而勿得止其汗，即灼然大热，仍当用此方开表以清里，降火而平喘，盖若内蕴之火邪，与外感之余热不同法也。若被下而小便不利，直视失溲者，真阴虚极而不治；若汗出而喘是热势仍从外越，虽未下前之大热因下而稍轻，仍当凉散亦不得仿风寒未解之例；下后气上冲者，更行桂枝汤也。是方也，温病初起可用以解表，而清里汗后可复用下，后可复用与风寒不解，而用桂枝汤同法。
仲景因治风寒汗下不解之证，必须桂枝，故特出此凉解之义，以比类桂枝加厚朴杏仁汤证，正与风寒温病分泾渭之处，合观温病提纲而大旨显矣。此大青龙之变局，即白虎汤之先着也。石膏为清火重剂，青龙白虎皆赖以建功，然用之谨慎。故青龙以恶寒脉紧兼用姜桂，以扶卫外之阳；白虎以汗后烦渴兼用参术，以保胃脘之阳也。此但热无寒，去姜桂则脉流薄疾，斑黄狂乱作矣。此但热不虚，加参术则食入于阴，气长于阳，谵语腹胀矣。凡外感之汗下后，汗出而喘为寒重，存阴者不必虑其亡阳也。然此为解表之剂，若无喘鼾言语难坐等证，则又白虎汤之证治矣。
此方治温病表里之实，白虎加参术治温病表里之虚，相须相济者也。若葛根芩连汤则治利而不治喘，要知温病下后，无利不止，证皆葛根黄连之燥，非温药且麻黄专于外连，与葛根之和中发表不同，石膏甘润与黄连之苦燥悬殊。同是凉解表里，同是汗出而喘，而用药有毫厘千里之辨矣。按：素问腹中论曰：热中不可服石药，恐内伤脾，今以甘草缓其悍性，则石膏有散热之功，而无损腹之虑矣。
尤在泾曰：大青龙主散表寒而兼清里热，故麻黄多于石膏；此清膈热而兼散肺邪，故石膏多于麻黄。
徐灵胎曰：汗出故用石膏，喘故用麻黄。
按：吴鞠通曰汗不出者，不可与石膏。与此互相发明。
周禹载曰：麻黄汤本有桂枝以监之，若更行桂枝汤，因而汗喘者，明明误在桂枝矣，安得复用之耶，至于杏仁，喘所以必用，何为较本汤反减二十？仲景意中，不独桂枝误，而芍药更差，何者？芍药性酸收，阳邪引入胸中，因而作喘，故身无大热者，热在内也。杏仁虽足泄热止喘，非用辛凉升散者，不足以散内郁之邪、发胃家之热也。然则石膏固本汤之君也，邪既内郁，则在表之邪亦不易彻，故更加麻黄一两，外散内凉，合为经营，复加甘草一两者，有恐石膏太凉，有伤胃气也。
按：桂枝乃辛温之品，协同麻黄则其力更猛，而云能监麻黄，吾不信也。
陈修园曰：柯韵伯曰：温病风温，仲景无方，疑即此方也。
张子培曰：温病而用麻黄汤、桂枝汤者，无论矣；用人参败毒散、逍遥散者，亦以五十步笑百步也。亦可无论，即薛一瓢之前胡、桑皮、钩藤等，叶天士之桑叶、菊花、牛蒡等，吴氏祖叶薛二家，银翘散、桑菊散，可谓此证暗室一灯，然余以为不如仲景麻杏甘石一方为如神也。故余每用银翘、桑菊一方，皆加生麻绒七八分或一二钱，功效倍于本方百倍。但此证初起，麻黄可用至二三日后，舌变胭脂色，则风尽化热矣，麻黄断不可用，用必危殆，以麻黄大热故也。
按：五常政大论曰治温以清冷而行之。
文案整理：王树丰
责任编辑：焦国远
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