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阳光人寿:【以案说险】为什么保险公司会拒赔?

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40岁赵先生身体一直都很健康,最近同事因心脏病住院花费非常大。赵先生担心自己患病,于是赵先生赶紧给自己在网上投保了一份医疗险。因为投保前从未有过任何疾病史,投保时健康告知的内容全部选择无异常,保单正常承保。

买保险后的第二天赵先生感觉肚子疼,赵先生就去医院检查治疗,后确认结肠疾病住院治疗。出院后向保险公司申请了理赔。保险公司按照条款做出了本次出险为等待期内出险不予理赔,保险合同继续有效的决定。

【案例分析】

什么是等待期?

等待期又叫观察期,保险公司对在此期间内发生因疾病导致的住院治疗不承担给付保险金的责任。因意外原因造成的住院治疗无等待期。

在合同中约定“等待期”的目的,主要是为了防止投保人逆选择的道德风险;

根据《健康保险管理办法》第二十七条规定疾病保险、医疗保险、护理保险产品的等待期不得超过180天。不同险种的等待期不同,一般情况下重疾险、寿险等待期为90-180天;医疗险等待期为30-90天;意外险没有等待期。

【风险提示】

1.保险产品所提供的保障范围均以合同条款中的保险责任为准,消费者应当清楚理解所购买的保险产品保什么、不保什么、保费缴纳、保险金如何赔偿等,切勿“望文生义”“一勾到底”或是随意跟风购买。在投保过程中,无论是线下购买或是在互联网平台购买,消费者均要仔细阅读保险条款,对特别提示的保险责任、责任免除、保费缴纳、保险金赔偿或给付、犹豫期、退保损失、风险告知等合同重要条款应明确理解后再签字,以有效保障自身权益。

2.为规范保险销售行为,切实保护消费者合法权益,《银行保险机构消费者权益保护管理办法》明确了保险销售行为可回溯的相关要求。同时,保险公司应在犹豫期内对合同期限超过一年的人身保险新单业务进行回访,向投保人确认是否知悉保险责任、责任免除、犹豫期、退保损失等重要内容。销售行为可回溯、回访等规定是对保险机构和保险销售人员的监督,督促其依法合规履行销售过程中的合同内容说明、免责条款提示、风险告知等义务,也是保障消费者合法权益的重要手段,消费者应当积极配合,共同防控风险。

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