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哈院神经内科疑难罕见病团队发现一罕见病例

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(原标题:“新冠”感染后精神行为异常,竟是罕见病! 衡水市人民医院神经内科疑难罕见病团队拨开迷雾揪“真凶”)

罕见病是一类发病率很低,大多数具有遗传性的疾病,也常被称为“孤儿病”,2018年,我国发布了《第一批罕见病名录》,共包含了121种罕见病,其中80%为遗传性疾病,其他则是由感染(细菌或病毒)、过敏和环境原因引起,或者是退行性和增生性的。国内罕见病诊疗资源稀缺,罕见病诊治难一直都是众多患者面临的难题。据统计,国际确认的罕见病有7000多种,目前全球有三亿罕见病病人,我国罕见病患者的数量已经超过2000万人,多数是神经系统疾病。罕见病就像“狡猾的罪犯”,非常善于伪装,因此,罕见病不仅病种本身罕见,能够识别和治疗罕见病的专业医生团队同样稀少。每年2月最后一天,是“国际罕见病日”。

衡水市人民医院(哈励逊国际和平医院)神经内科作为河北省神经系统罕见病专业组成员,在罕见病的诊疗方面做了大量的工作,近几年诊治了许多例神经疾病(罕见病),多数为省内或衡水首次确诊,发表了多篇SCI收录以及中文核心期刊文献,并应邀在省内外作病例报告及演讲多次。

下面这位“罕见病”患者就是近期市人民医院神经内科揪出“真凶”的罕见病典型案例。

“新冠感染”后变得“爱忘事儿”、做事情总是“丢三落四”

80岁的刘阿姨是天津人,在“新冠病毒”感染后变得爱忘事,早晨吃过的饭,中午就记不得,并且丢三落四,逐渐加重,还出现了性格改变,伴行为异常,有时候还有幻觉、头痛、头晕等,严重影响了刘阿姨的日常生活。她曾就诊于天津当地医院,进行多项检查后仍未明确诊断,选择回家休养。然而就在一周前,患者病情进一步加重,出现言语减少、答非所问,伴有全身乏力、精神萎靡,手、腰、脚部不明原因抽动等症状,甚至出现了尿失禁。患者家属注意到医院公众号“警惕新冠感染后神经系统并发症”的科普文章,遂就诊于哈院神经内科进一步治疗。

入住后哈院神经内科医生仔细评估患者病情,并对既往就诊病历进行仔细判读,患者病情发展似乎和“新冠病毒”感染相关,但是又不符合急性新冠病毒所导致的神经系统损害(病程和影像均不支持),那会不会是病毒所导致抗原抗体反应攻击自身脑组织呢?这就需要进一步完善相关检查,明确诊断。

“烟雾弹”太多,诊断过程一波三折

神经内科团队中的疑难罕见病亚专业组医生接诊患者之后,凭借丰富的临床经验和知识储备,果断排除了“缺血性脑卒中”。初步的思路方向锁定在“自身免疫性脑炎、特殊病原中枢神经系统感染、新冠病毒副感染性脑病”等方向。

很快,医生为其完善磁共振检查和24小时动态脑电图,并一眼就瞧出了端倪——磁共振影像有像“花边征”的异常信号!医生解释说,能引起磁共振“花边征”的疾病并不常见,且大多是罕见、少见疾病。但是奇怪的是,“花儿”怎么只有一半?

患者MRI表现皮层绸带征/花边征

而更“诡异”的是,脑电图还提示存在癫痫波,虽然患者无明显肢体抽动发作,但是仍存在非惊厥癫痫持续状态的可能。后者是一种特殊类型的“癫痫持续状态”,同样可引起磁共振的可逆性“花边征”改变。至此,诊断过程变得更加扑朔迷离。

缜密的临床思维+合理的辅助检查,诊断初现端倪

随后,医生为患者进一步完善腰穿检查和自身免疫脑炎的抗体、病原微生物宏基因组二代测序mNGS、脑脊液炎症因子(IL-6、IL-8)等前沿的检查,结果基本排除了常见的颅内病原体感染、自身免疫性脑炎和副感染性脑病。

但是,一个不寻常的“烟雾弹”又蹦了出来:神经免疫抗体TBA法“脑脊液 弱阳性、血液(-)”,副肿瘤“SOX-1抗体 可疑阳性”,难道是副肿瘤性边缘叶性脑炎或未知抗体的自身免疫性脑炎吗?

副肿瘤抗体“SOX-1抗体”虽然可以导致边缘叶性脑炎,但更多的是肌无力综合征等致病抗体,查肌电图+重复电刺激,基本除外了肌无力综合征的诊断。

经过再次梳理思路,疑难罕见病亚专业组医生决定复查磁共振和脑电图,并从结果中再次“眼尖”地发现,另外一侧大脑病灶已初现端倪。而且动态脑电图也出现了突破性的线索:“患者双侧半球可见大量尖慢波(有时呈三相波)”。

脑电图呈现三相波

此时,一个罕见的疾病名称,出现在医生的脑海——“克雅病”,也就是俗称的“疯牛病”。这个猜想让刘阿姨家属觉得难以置信,第一反应便是:“我们没有吃过生牛肉啊!”。

但是“花边征”同样可见于自身免疫性脑炎。

披荆斩“疾”不放弃,罕见病精准锁定

为明确诊断,医生再次进行了腰穿检查,采用CBA法和TBA法进一步筛查脑脊液和副肿瘤相关抗体,并查找脑脊液1-4-3-3蛋白。在等待结果的过程中,医生不愿意错过哪怕一丝的治疗希望和机会,经家属同意使用免疫抑制药物(激素+静注人免疫球蛋白)治疗,试图为患者争取一线生机。

终于,检查报告寄回了医生手中。然而率先收到的一份报告竟显示——脑脊液1-4-3-3蛋白竟然是阴性!难道患者真的是类似“疯牛病”的自身免疫性脑炎吗?

但是复查血液和脑脊液CBA法和TBA法自身免疫性脑炎抗体和副肿瘤抗体结果均阴性,免疫治疗无效,患者临床症状持续加重,使我们的心沉入了谷底。

望眼欲穿之下,最终另一个检查结果出来了:RT-QuIC朊病毒检测阳性。至此,诊断结果尘埃落定,就是克雅病。

然而,面对这种目前没有特效治疗方法的罕见病,医护团队虽然已尽最大的努力去诊断和治疗,但目前能做的唯有科普和安慰。

什么是克—雅病

克雅病(Creutzfeldt-Jakob disease,CJD),是一种罕见的致命性中枢神经系统感染变性疾病。按病因可分为散发型、遗传型及获得型。

按照国际发病率(1-2)/100万计算,我国CJD每年发病约1400-2800例。在报道的中国人群中,CJD可见于成人各年龄段(18-87岁),中位年龄60岁左右,好发于50-70岁;CJD无性别倾向,男女发病比例相近。

CJD多呈亚急性起病,也可以急性起病,呈卒中样发作,疾病快速进展。一般无明显诱发因素,其典型临床症状为快速进展性痴呆,同时伴有共济失调、锥体系及锥体外系受累症状、肌阵挛、视觉障碍等一系列症状群。

CJD无特效治疗方法,目前仍以支持疗法及对症治疗为主,防治并发症,维持生活质量,患者常在数月内死亡。

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