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河北省医疗保障局发布关于特殊病病种的通知

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(原标题:确定了!8月1日起实施!)

河北省医疗保障局关于省本级医疗保险增加门诊慢性病特殊病病种的通知

冀医保规〔2022〕4号

省本级医疗保险各参保单位,各定点医疗机构:

为进一步提高省本级参保职工医疗保险待遇水平,增强医保制度普惠性、可及性,按照“尽力而为、量力而行”的原则,结合省本级实际,经研究,决定在省本级原有慢性病特殊病的基础上,增加19种慢性病、4种特殊病,现将有关事项通知如下。

一、关于门诊慢性病

(一)省本级新增门诊慢性病病种。在原省本级38种慢性病基础上增加19种:1.慢性萎缩性胃炎,2.溃疡性结肠炎,3.慢性胰腺炎,4.支气管扩张症,5.痛风,6.骨质疏松症,7.甲状腺功能亢进症,8.阿尔茨海默病,9.血管性痴呆,10.癫痫,11.慢性周围血管病,12.风湿性心脏病,13.干燥综合症,14.强直性脊柱炎,15.皮肌炎,16.椎管狭窄症,17.青光眼,18.腰椎间盘突出,19.增加门诊慢性病病种内涵。将原省本级门诊慢性病中的“精神分裂症”修改为“精神障碍”,其内涵包括“精神分裂症,分裂情感性障碍,偏执性精神病,双相情感障碍,癫痫所致精神障碍,精神发育迟滞伴发精神障碍”。

(二)待遇标准。新增门诊慢性病继续执行《关于进一步完善省本级医疗保险门诊慢性病政策的通知》(冀医保字〔2020〕57号)、《关于进一步规范省本级医疗保险相关政策的通知》(冀医保待遇〔2021〕5号)设定的起付标准及报销比例。按照“缴费与待遇挂钩”的原则,基本医疗保险实行单病种和年度总限额管理,单一慢性病病种统筹基金年度支出不超过该病种年度限额,参保人认定通过(包括既往病种和新增病种)2种及2种以上慢性病的,每人每年统筹基金支付年度限额最高为5000元。其他补助、补充保险实行单病种年度限额管理,单一慢性病病种统筹基金年度支出不超过该病种年度限额。

二、关于门诊特殊病

(一)省本级新增门诊特殊病病种。将短肠综合症、银屑病纳入省本级门诊特殊病保障范围。

(二)增加门诊特殊病病种内涵。将“肺移植术后抗排异治疗”纳入原省本级门诊特殊病“器官移植术后抗排异治疗”范围。

(三)调整特殊病病种。将原38种慢性病中“再生障碍性贫血”调整为门诊特殊病,不再保留“再生障碍性贫血”慢性病。

上述新增和调整的特殊病,门诊发生的特殊病种医疗费执行住院待遇政策,即一个年度按一个住院人次计算起付线,超过起付线后,医保统筹基金分段按比例支付。

三、关于申报认定

参保患者可注册登录河北智慧医保小程序,填写相关信息并上传佐证资料进行申报,提交后携带纸质资料到所选定的医疗机构相关科室进行现场核验,经评审医师初审、复审通过后,即可享受待遇。

四、有关要求

(一)加强政策宣传和解读。为推进相关政策落实落地,确保符合办理慢特病条件的患者应办尽办,及时享受医保待遇,各参保单位应做好政策宣传,提高政策知晓率,引导参保人员提供客观真实的病史佐证资料并据实申报。

(二)强化评审认定的管理服务。河北省人民医院,河北医科大学第一、二、三、四院,河北省中医院,河北省胸科医院,石家庄市人民医院8所医疗机构负责承办省本级门诊慢特病评审认定,各医疗机构及时组织评审医师的培训,认真执行河北省医疗保障局组织制定的《河北省医疗保险门诊慢性病评审认定标准》,确保评审认定客观公正,同时要做好申报指导和政策解读工作

(三)持续推进评审认定行为常态化监管。定点医疗机构应全面加强本单位评审认定工作的组织管理,采取有效措施对门诊慢性(或特殊)病申请受理、资料审核、资格认定等情况全程监控,评审认定过程留痕留迹,可追溯、可倒查,及时查纠违规问题。省本级经办机构要加强认定行为的常态化监管,对擅自降低标准认定或徇私舞弊、伪造病历的行为纳入医疗机构和医师考核管理,严惩违规行为。

(四)实施时间。本通知自2022年8月1日起实施。

附件:省本级基本医疗保险新增和调整的门诊慢性病种类及年度限额

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河北省医疗保障局

2022年7月5日


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