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衡水:严查严管 确保医保基金安全平稳运行

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2022年5月17日,衡水市医疗保障局副局长、二级调研员李红在衡水市政府新闻办举办的新闻发布会上说,医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。衡水市委、市政府高度重视医保基金安全,市医保局坚持把打击欺诈骗保、维护基金安全作为首要政治任务,以“零容忍”态度严查严管,健全基金监管长效机制,全面推动医保智能监控系统建设,扎实开展打击欺诈骗保专项行动,强化社会监督作用,确保衡水市医保基金安全平稳运行。

衡水市医保局以市政府办公室名义印发《衡水市推进医疗保障基金监管制度体系改革若干措施》。完善基金监管联席会议制度,加强部门联系,形成监管合力。衡水市作为国家医保智能监控示范点,采取“五个到位”、“四个统一”的具体措施,搭建起覆盖参保单位和参保人员、定点医药机构、医疗保障各险种和所有医保服务行为的“1+7”智能监管体系,实现了事前、事中、事后全流程监管。开发使用的床位监管系统,已覆盖全市257家定点医院、982个住院病区,2021年全市共抽查在院患者103049人,实现全面监管,有效杜绝了虚假住院、挂床住院、冒名住院等欺诈骗保行为的发生。

河北省医保局工作组现场调研衡水中医医院

2021年以来,衡水市医保局以严厉打击“假病人、假病情、假票据、大处方”等“三假一大”欺诈骗保行为为工作重点,扎实开展打击欺诈骗保专项行动。利用大数据分析系统,全面核查定点医疗机构疑点数据。并针对参保人违规出借医保卡,非法获取不应由医保基金支付的生活用品、保健品;参保人伪造就医票据骗取报销医保基金;空刷医保卡套取医保基金;个别医疗机构采用免费检查的方式,引诱村民体检,夸大病情并进行过度治疗等行为,进行重点打击。全市检查定点医药机构796家,实现了全覆盖,对违法违规违约定点医疗机构均作出处理。处理违法违规参保人员19人,对河北省转办4例举报投诉线索和市级1例举报投诉线索及时查办,严肃查处。

衡水医保局打击欺诈骗保专项治理调度会

此外,衡水是医保局积极争取社会各界参与医保基金监督。在营造良好舆论氛围方面,积极开展主题集中宣传活动,通过组织培训会、开展有奖问答、曝光典型案例、发放宣传册、与定点医药机构签订医保诚信承诺书等形式,宣传医保政策,引导参保人和医疗机构主动维护基金安全运行。同时,特别聘请人大、政协、定点医药机构、参保人员代表以及街道、社区、媒体记者等监督员120名,其中2人受聘为省医保监管社会监督员。衡水市医保局定期征求监督员意见建议,并邀请监督员参与检查,实现政府监管与社会监督、舆论监督良性互动。

衡水市飞检组检查衡水市人民医院

今年的医保基金监管工作,衡水市医保局将聚焦三个整治重点,即聚焦篡改肿瘤患者基因检测结果、医保药品耗材二次销售等欺诈骗保行为,聚焦血液透析、串换药品、高值医用耗材等骗保高发领域,特别是骨科高值医用耗材。聚焦基层定点医疗机构、社会办定点医疗机构等重点对象。对规模排名靠前、医保基金使用量大的定点医疗机构予以重点关注,对“假病人”“假病情”“假票据”等骗保行为予以重点打击。实现三个全面覆盖,即日常稽核全覆盖,自查自纠全覆盖,抽查复查全覆盖。同时,用好三个智能监管系统,即用好床位监管系统,用好智能监控子系统,用好药品、耗材“进销存”分析模块。衡水市医疗保障局还将强化三个协同联动,强化医保、公安、卫健等部门横向联动,形成一案多查、一案多处、齐抓共管、联合惩戒的基金监管工作格局。对涉嫌犯罪的,依法移交司法机关追究刑事责任。对涉嫌违规违纪的,坚决移交纪检监察部门严肃追责问责;强化市县医保部门纵向联动。飞行检查下查一级,抽查复查交叉开展;强化医保部门内部联动。统筹用好医保行政、经办稽核力量,实现攥指成拳,集中发力。严肃查处一批大案要案、追回一批违规资金、通报一批典型案例、解决一批突出问题,织密医保基金监管网,筑牢医疗保障防护线。

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