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衡水市人民医院颈动脉内膜剥脱术达到国内先进水平

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(原标题:为什么CEA能成为治疗颈动脉狭窄的金标准?)

衡水市人民医院(哈励逊国际和平医院)是“国家卫健委脑卒中高级卒中中心”医院。在2019年度、2020年度中国医院科技量值(STEM)排行榜中,该院神经外科学在全国分列第57名、53名,连续两年位居河北省首位,有力诠释着衡水市人民医院院党委所确定的高质量发展之路。

毛建辉(中)与团队在研究病历

在脑卒中的预防方面,颈动脉内膜剥脱术,是国家医疗层面一直始终致力于推广和宣传的核心技术。自2015年起,哈院神经外科便实施了颈动脉内膜剥脱术,手术数量如今稳居全国百强,达到国内先进水平。目前这一手术,主要由衡水市人民医院神经外科一病区主任毛建辉主导开展,他曾在首都医科大学宣武医院、天津医科大学总医院等专门学习此项技术。2017年,毛建辉在全国神经外科青年医师手术技能大赛中,获得垂体瘤手术组北方赛区第一名、全国第四名,一举荣获优胜奖,且成为当年河北省唯一在全国获奖的选手。他的研究课题《颈动脉内膜剥脱手术的临床体会》在2019年河北省神经外科年会上,作为大会发言,得到了省内外专家的一致好评。因在临床、科研、教学等方面均有建树,他于2019年荣获“河北省杰出青年医师”称号。

实至名归

提问:目前,正是脑卒中的高发季节。脑卒中关键在防控,需将关口前移。与传统的治疗手段相比,颈动脉内膜剥脱术具有并发症少、性价比高、有效性及安全性高等优点,治疗后发生中风的比例比单纯药物预防下降了约2/3,为社会及家庭减轻了负担。如何科学认知颈动脉内膜剥脱术?

毛建辉:颈动脉内膜斑块切除术(carotid endarterectomy简称CEA),也就是大家常说的颈动脉内膜剥脱术,更确切地应称为颈动脉斑块切除术,或颈动脉内膜斑块切除术,切除的是颈动脉粥样硬化斑块和增厚的内膜。

大家知道,大脑的血液在颅外由四条血管供应:两条颈动脉和两条椎动脉。这四支动脉任何一支发生病变都可以导致脑缺血,引发脑卒中。脑卒中又分为出血性脑卒中(脑出血)和缺血性脑卒中(脑梗塞)两种。在脑血管意外中,缺血性脑卒中占45%—75%。颈动脉狭窄在临床上较常见的原因是颈动脉粥样硬化,而形成动脉粥样硬化的重要危险因素有肥胖、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等。其发病机制是动脉粥样硬化,动脉壁上沉积了一层像小米粥样的脂类,血管壁上出现聚集的斑块,使动脉弹性减低、管腔变窄,甚至闭塞。当动脉血管壁上的斑块脱落,并随血流进入脑血管时,就会形成栓子而阻塞脑血管。有些小的血栓栓子可自行溶解,血流尚可恢复,仅引起短暂性脑缺血发作。但若是一些不易溶解的大栓子就会引起脑血管梗塞,当反复发作时,就造成严重脑梗塞,导致大面积的脑组织缺血。

不受斑块性质的限制,直接切除狭窄斑块具有无法替代的优势。国内外最新指南,均推荐CEA作为治疗颈动脉狭窄的首选方法,因而被一致认为是治疗颈动脉狭窄,预防缺血性脑卒中的“金标准”,也是国家卫健委推广的一项预防脑梗塞的标准手术,应用前景广阔。

提问:颈动脉内膜剥脱术在发达国家和地区已相当成熟,在美国是仅次于阑尾炎切除和疝气修补之后的第三大手术。为何这项手术,在国内还未成为治疗颈动脉狭窄、预防和治疗脑梗塞的常规化、普及型手术?

毛建辉:脑卒中是目前我国城乡居民致死、致残的首要原因。2018年我国40岁以上脑卒中患者有1318万人,且死亡人数高达194万。缺血性脑卒中患者当中,占比15-20%的患者与颅外段血管斑块或狭窄有关。颈动脉内膜剥脱术就是通过外科手段,剥除血管内斑块,重新通畅血管,防止栓子脱落或血栓形成,从而预防脑卒中的发生。因此,国家卫健委始终致力于将这项手术开创成为常规化、普及型手术。

CEA的手术机制不复杂,但这类病人往往是老年人居多,也有一定的并发症率发生,大约3-6%。CEA手术相关并发症主要有以下两类:一是由于术中阻断时间过长、术中栓子脱落、术后急性血栓形成等原因导致的缺血性脑卒中的并发症;二是由于血管通畅后,大量血液涌入脑组织,引起过度灌注导致的脑出血、脑水肿、颅内压增高等并发症。因此,我们认真、仔细做好每一位患者围手术期的评估、监测,血压管控及药物治疗,尽量避免并发症的发生,使他们满意出院。

为保证患者获得最佳手术方案,术前需要通过超声造影、CT血管造影、磁共振等先进检查手段,对斑块性质进行精准评估,践行精准医疗;术中,就拿我们核心支撑科室——麻醉科和神经功能检查科举例来说吧。无论采用哪种麻醉方式,都要考虑到优化脑血流量,减轻心脏应激,争取麻醉平稳地恢复,要能随时评估神经功能状态。神经功能检查科要用经颅多普勒超声、电生理监测同时进行,以科学指导术中是否应用转流管,即用一根分流导管插入动脉硬化斑近方的颈总动脉和远方的颈内动脉,将分流管导管外的球囊打起,以使血液既不能流出动脉,又可经分流管向颅内供血,颈动脉转流管的合理使用才能科学发挥缩短脑缺血时间、减轻术者压力、减少术后并发症。术后,早期经颅多普勒超声监测如发现双侧颈内动脉血流速度下降,可能提示内膜剥离部位由于血栓形成而造成了狭窄。如果血流速度明显加快,需提示发生过度灌注综合征的可能。显然,这需要多学科协作,多种先进技术手段保驾护航,最大限度来保证患者的安全。

具体到手术本身,因CEA手术疗效、远期通畅率与手术操作及术中处理关系密切,需要医生具有高超的手术技巧和丰富的手术经验。哈院CEA手术稳居全国百强,标志着衡水市人民医院神经外科在缺血性脑卒中的治疗方面实现了新跨越。


手术现场

提问:何时来选择颈动脉内膜剥脱术治疗的时机?

毛建辉:长期以来,人们对脑卒中的的重点多放在发生中风后的治疗上,但残酷的事实是:一旦发生中风,无论采取何种方法效果都不甚理想。对有闭塞性脑血管病高危因素者,如年龄在40岁以上,有高血压、糖尿病、高脂血症、动脉硬化者,常有头晕不适者,有短暂性脑缺血症状或以往有短暂性脑缺血病史者,每年应做一次颈部血管超声检查,尽早清除颈动脉血管内的“垃圾”,降低脑梗塞发生的风险。

神经外科学将颈动脉狭窄划分了程度,一般来说分为轻度、中度和重度,重度指的是狭窄70—99%,对于轻度和中度可以考虑药物治疗,但重度单纯的药物治疗效果有限,就需要采取外科治疗了,也就是行颈动脉内膜剥脱术。但是需要注意的是,如患者已出现短暂性脑缺血、脑血栓、脑梗塞等临床症状,即使颈动脉狭窄为中度狭窄(50-69%),也应考虑外科治疗。这里还需指出的,有些颈动脉狭窄程度不严重,但是斑块却不稳定。一般不稳定斑块具有大的脂质核心、薄纤维帽、斑块内出血、斑块内新生血管等特点。不稳定斑块导致颈动脉狭窄,即使程度不严重,也需要手术治疗。

需要团队高度协作才能开展好手术

提问:选择颈动脉内膜剥脱术治疗,有年龄上的禁忌吗?

毛建辉:在衡水市人民医院接受颈动脉内膜剥脱术的患者,较大者为83岁。由于该患者病情复杂、身体基础条件差,经过严谨细致的术前讨论,在严密监测下,医院专家团队为患者顺利施行了颈动脉内膜剥脱术。术后患者神志清楚,四肢活动良好,出院两年多了,状况一直不错。

毛建辉简介

河北医科大学、承德医学院硕士研究生导师、国家卫健委脑卒中防治专家委员会缺血性卒中外科专业委员会委员、河北省医学会神经外科青年学组委员、衡水市医师协会神经外科分会副主任委员。

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