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中国3年追回医保基金超340亿 是谁在动“救命钱”?

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近年来,随着国家医疗保障体系的健全完善,医保的覆盖面和基金规模不断扩大,风险点也随之增加,诈骗医疗保障基金违法犯罪高发多发。

来自国家医保局的数据显示,2018年至2020年,国家医保局等相关部门共追回医保基金348.75亿元。究竟是谁在动老百姓的“救命钱”?

资料图:民众在门诊大厅排队挂号。(图文无关) 汤彦俊 摄

——多开药品、耗材 医院职工每介绍一病人提成300元

8日,公安部和国家医疗保障局联合举办打击欺诈骗保专项整治行动新闻发布会。会上公布了一系列专项整治行动的成果,以及部分欺诈骗保案件的细节。

四川省公安厅刑侦局副局长李一南披露,今年初,四川省达州市公安机关根据纪委监委移交线索,成功打掉以宣汉县民泰医院为幌子的诈骗医保基金犯罪团伙,抓获包括医院院长在内的犯罪嫌疑人47名,冻结涉案资金140余万元,缴获一大批虚假病历、会计账本等涉案物品,涉案金额高达1100万元。

经查,宣汉县民泰医院已向医保局申领医保基金1073余万元。自2018年5月被纳入到医保定点医疗机构后,以宣汉县民泰医院院长王某才为首的犯罪团伙,便以该医院为掩护,开始有组织地实施诈骗医保基金的违法犯罪活动。

据介绍,该诈骗团伙组织紧密、分工明确,为骗取医保基金非法牟利,医院内部全流程造假,市场部以硬性指标拉病人找资源,医院职工每介绍一个病人提成300元。

医生办虚开、多开药品和诊疗检查项目、造假病历、多开住院天数空挂床位;检验科修改病人检查系数指标,从而达到骗取病人办理住院的目的;护理部编造护理记录、虚假执行医嘱、虚假计费、销毁多开药品、耗材;院办按照申报要求负责医保病历整理,申报国家医保资金,诈骗所得医保基金除用于支付医院日常运行成本外,全部用于股东分红、市场部提成。

资料图:某医院门诊楼。(图文无关) 中新社记者 殷立勤 摄

——不法分子低价向就诊人员收购医保药品

此前,上海市公安机关也成功打掉一批非法经营医保药品的犯罪团伙。

上海市公安局食药环侦总队负责人喻檬在会上介绍,今年1月,通过与上海医保局行刑衔接机制,医保局移送了相关线索,发现有多个医保账户存在异常行为,不符合正常用药需求。

公安机关利用大数据手段分析以及研判,锁定了存在支付异常、涉嫌有偿出借虚开药品的200多个高风险医保账户,随即通过账户进一步调查取证、落地查明使用上述医保卡虚构病情、骗开医保药品的“药贩子”100余人,以及与药贩子相互勾结的2家民营门诊部。

在此基础上,专案组于今年4月和6月在上海医保部门配合下,开展了2次集中收网行动,成功侦破该系列案件。

经查,2020年初以来,为牟取非法利益,以池某为首的犯罪团伙人员长期蹲守在上海多家医院门口,以药价3至5成的价格向就诊人员收购医保药品,同时犯罪分子还非法收购他人医保卡到上海的医院、药店等以医保定点就诊机构去冒用他人身份骗开药品,通过这种方式来大量囤积药品的货源。

随后,犯罪分子在没有药品经营资质情况下,以药价6成的价格通过在社交软件上招揽经销商对外大肆销售。

为了谋取更高的非法利益,其中一伙犯罪嫌疑人还直接与上海的两家民营门诊部勾结,通过虚开药品单据以及骗开高价中药材等方式,在医院空刷医保卡直接骗取医保基金,同时将骗开的那些药品高价对外销售。

资料图:患者在指导下使用人脸识别系统预约专家号。(图文无关) 王广兆 摄

——3年追回超340亿 医保基金监管形势依然严峻

记者从会上了解到,近年来,国家医疗保障体系不断健全完善,医保的覆盖面达到13.61亿人,基金规模达到3.1万亿元。加强医保基金监督管理就是在守护老百姓的“救命钱”。

国家医保局基金监管司副司长、二级巡视员段政明在会上表示,国家医保局成立以来,一直把打击欺诈骗保作为首要任务来抓,初步构建起打击医保欺诈骗保的高压态势,医保欺诈骗保案件普发、频发的局面得到初步遏制,医保基金监管工作取得一定成效。2018年至2020年共检查定点医药机构171万家次,查处86万家次,追回医保基金348.75亿元。

但他强调,医保基金监管形势依然严峻,欺诈骗保案件仍然时有发生,如安徽太和县、河北省成安县欺诈骗保案件,都引起社会广泛关注。这再次警示,打击欺诈骗保的任务仍然十分艰巨,需要常抓不懈。

记者了解到,今年4月9日,公安部会同国家医保局、国家卫健委等部门联合部署开展依法打击欺诈骗保专项整治行动。截至9月底,全国公安机关共打掉犯罪团伙251个,抓获犯罪嫌疑人3819名,破获诈骗医保基金案件1246起,追缴医保基金2.3亿元,联合医保部门关停处置医药机构277家。


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