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沧州市发布调整门诊慢(特)病申报认定流程有关情况

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6月30日下午,沧州市政府新闻办举行“2021阳光政务”系列新闻发布会第28场新闻发布会,发布调整门诊慢(特)病申报认定流程。现场实录如下:

主持人:沧州市委宣传部对外推广和新闻发布科科长 苏国卿

女士们、先生们:

大家好!欢迎出席沧州市政府新闻办新闻发布会。本次发布会是沧州市2021“阳光政务”系列新闻发布会第28场。今天,我们邀请沧州市医疗保障局四级调研员曹国庆先生,请他介绍调整门诊慢(特)病申报认定流程有关情况,并回答大家感兴趣的问题。下面,首先请曹国庆调研员介绍情况。

沧州市医疗保障局四级调研员 曹国庆

尊敬的新闻界朋友们:

大家好,感谢各位新闻界朋友对医疗保障事业的关心、支持和帮助。下面,按照本次新闻发布会的安排,我向大家介绍一下我市调整基本医疗保险门诊慢(特)病申报认定流程的有关情况。

为全面落实河北省委办公厅、省政府办公厅《关于深入开展“我为群众办实事”实践活动聚焦办好10件民生实事的通知》精神,进一步提升我市医疗保障服务水平,按照《河北医疗保障局关于进一步做好全省基本医疗保险门诊慢(特)病认定有关事项的通知》要求,决定调整我市基本医疗保险门诊慢(特)病申报认定流程,从2021年7月1日起,在全市启动实施门诊慢(特)病网上随时申报、医疗机构认定工作,保障参保患者能够及时享受医保待遇。

门诊慢(特)病网上随时申报、医疗机构认定的具体流程如下:

一、申报流程

参加城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的门诊慢(特)病患者本人(以下简称申报人),可通过点击“河北医疗保障局”公众号下方的“河北智慧医保”进入小程序(以下简称“申报平台”),进行在线注册,填报申报人基本信息和申报病种,同时上传原发病历资料及近一年能佐证所申报病种在医疗机构住院、门诊病历和相关检查、化验等资料。自主选择具有认定资格的定点医疗机构(申报人不自主选择的,申报平台将为其分配定点医疗机构及相应科室),填写完整并线上提交后,申报人携带相关纸质病史资料到所选定点医疗机构进行现场认定。

二、现场认定流程

1.初审。申报人携带相关纸质病史资料,到自主选择的具有认定资格的定点医疗机构指定的慢(特)病认定科室(申报人不自主选择的,申报平台将为其分配定点医疗机构及相应科室),进行门诊慢(特)病病种认定。初审医师严格核对参保人身份信息,并按照慢(特)病病种认定标准进行初审。对符合认定条件的,在申报平台确认后,线上提交给复审医师。对不符合认定条件的,在申报平台中填写不予认定理由。对申报材料不支持认定,需进一步补充检查的,在申报平台中填写补充检查的相关信息;申报人补充相关检查信息后,重新上传申报,受理申报时间顺延。初审医师应在受理申报后3个工作日内完成门诊慢(特)病初审认定工作。

2.复审。复审医师在初审医师提交初审意见后进行复审。复审医师结合初审意见线上审核,对符合认定条件的在申报平台进行认定确认;对不符合认定条件的,在申报平台中填写不予认定理由;复审后应及时提交。复审医师应在初审医师提交后7个工作日内完成复审认定工作。

3.认定结果。申报人(或代办人)可在受理申报20个工作日后,通过申报平台查询认定结果。认定之日起,即可按规定享受慢(特)病待遇。

三、特殊人员申报认定

对于异地安置、年老或行动不便、运用智能技术困难、居住偏远等本人不能现场进行认定的特殊参保人员,可通过亲属、村卫生室、乡镇卫生院、社区居委会、参保人单位医保专管员负责完成网上申报,需在申报平台中选择特殊人员选项,填报不能前往现场认定的具体原因并做出个人承诺,直接由医师进行线上认定。

我市城镇职工医保和城乡居民医保门诊慢性病2021年前是每年集中评审认定一次,2021年初调整为每年评审认定2次(上下半年各一次)。现在,实行门诊慢(特)病网上随时申报、医疗机构认定新模式,解决了以往门诊慢(特)病评审认定周期较长、频次较少、享受待遇不及时的问题,进一步提升了医疗保障服务水平,不断增强人民群众的获得感、幸福感和安全感,得到了参保人员的一致好评。

谢谢大家。

记者提问

问题一、哪些医疗机构承担门诊慢(特)病认定工作?

答:按照服务半径适宜, 交通便利,布局合理,方便群众就医的要求,遵循临床科室设置齐全、医疗综合实力和技术水平较高、医保管理服务规范、具备直接结算资格的原则,在医保定点医疗机构中选定承办门诊慢(特)病资料受理和资格认定医疗机构,负责门诊慢(特)病的初审、复审工作。

目前,市本级在市区内首批选择了5家二级以上综合医疗机构和2家专科医疗机构,负责市本级参保患者门诊慢(特)病认定工作,分别是:沧州市中心医院及南院区(二门诊)、沧州市人民医院、河北省沧州中西医结合医院及东院区(道东医院)、沧州市传染病医院、沧州市精神病医院;各县(市、区)医保管理部门在本辖区内至少选择一家二级及以上医疗机构,负责本辖区内参保患者门诊慢(特)病认定工作;各乡镇卫生院要纳入门诊慢(特)病认定机构范围,承担高血压、糖尿病等常见病种的认定工作,对不具备门诊慢(特)病认定能力的相关病种可由县(市、区)承办医疗机构进行认定。对精神障碍等特殊病种根据实际情况,可在县域内选择二级以下符合条件的专科医疗机构进行认定。

问题二、发现违规问题如何处理?

答:一是对参保人员伪造虚假医疗资料和证明,骗取门诊慢(特)病待遇的,一经查实,取消待遇资格,两年内不得重新申请。二是将定点医疗机构门诊慢(特)病认定工作纳入医疗机构考核管理,在门诊慢(特)病认定过程中,违规操作的,暂停或取消该医疗机构门诊慢(特)病认定资格。三是将医师门诊慢(特)病认定工作纳入医师考核管理,未严格执行门诊慢(特)病认定程序、标准或存在徇私舞弊、伪造病历等把不符合标准的参保人认定为门诊慢(特)病患者的,暂停违规医师医保处方权3-6个月,严重者暂停1-5年;造成医保基金损失的,追回医保基金,情节严重的移交司法机关依法追究刑事责任。

主持人:沧州市委宣传部对外推广和新闻发布科科长 苏国卿

本场发布会就到这里,谢谢曹国庆调研员,谢谢各位记者朋友们,再见。

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