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盐山城镇职工、城乡居民门诊慢特病申报认定开始

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关于2021年度城镇职工门诊慢特病

申报认定工作的通知

各参保单位:

为完善我县职工基本医疗保险制度,扩大参保人员受益范围,减轻参保人员中门诊慢特病患者医疗费用负担,按照上级有关规定,结合我县实际,现就2021年度城镇职工医疗保险门诊慢特病管理有关事项通知如下:

一、慢性病病种范围

门诊慢性病病种为:

(1)冠心病(心肌梗塞、心绞痛、冠状动脉搭桥或支架植入术后抗凝治疗);

(2)高血压(高血压3级或高血压合并心、脑、肾、眼并发症);

(3)心脏瓣膜置换术后抗血小板治疗;

(4)慢性心力衰竭;

(5)脑血管病后遗症;

(6)帕金森病;

(7)重症肌无力;

(8)癫痫;

(9)糖尿病(合并严重并发症);

(10)甲状腺功能减退症;

(11)甲状腺功能亢进症;

(12)肺源性心脏病;

(13)肝硬化;

(14)病毒性肝炎(慢性乙肝);

(15)类风湿性关节炎伴功能障碍;

(16)系统性红斑狼疮;

(17)风湿性心脏病;

(18)精神病(精神障碍);

(19)再生障碍性贫血;

(20)慢性肾功能衰竭;

(21)慢性肾炎;

(22)肾病综合征;

(23)活动性结核病;

(24)支气管哮喘;

(25)阻塞性肺气肿。

门诊特殊病病种为:

(1)恶性肿瘤门诊治疗;

(2)肾功能衰竭血液透析治疗、腹膜透析治疗;

(3)器官移植术后门诊抗排异治疗;

(4)白血病门诊治疗;

(5)血友病门诊治疗;

(6)重症精神病(精神分裂症、双向情感障碍、偏执性精神障碍、分裂情感性精神障碍、癫痫所致精神障碍、严重精神发育迟滞);

(7)动脉型肺动脉高压门诊治疗。

门诊特殊病参保患者确诊后即可向医保经办机构提出申请,提供本人社保卡与身份证原件及复印件、二级及以上定点医疗机构住院病历复印件、诊断证明、相关检查检验报告单等材料,实行随来随受理,当日认定通过后,次日起即可享受门诊特殊病医保相关待遇。

二、慢性病申报时间及认定程序

门诊慢性病由每年1次调整为每年申报认定2次(上下半年各一次)。参保患者可在每年5月和11月申报门诊慢性病,医疗保险经办机构于每年6月和12月集中组织相关专家进行认定,通过认定的参保人员可于当年7月或次年1月起享受门诊慢性病医保待遇。本次门诊慢性病申报时间为:2021年5月9日至2021年5月25日,逾期不再予以补报。参保人员去所属单位填写《慢性病申请表》1份,并提供以下资料:本人社保卡或身份证原件及复印件(核原件留复印件)、近两年内与所申报病种有关的二级及以上定点医疗机构住院病历(盖专用章)、相关检查检验报告单、诊断证明书(盖专用章)等材料。无住院病历者,需提供近半年来在二级及以上定点医疗机构不间断治疗的门诊病历原件、诊断证明、相关检查检验报告单等材料。参保患者提交的申报材料如有他用,请先复印留存,认定结束后申报材料概不退还,也不提供查找和复印。由所属单位负责收取参保患者的申请材料,将申报人员有关资料顺序整理好放入档案袋,并在档案袋封面注明申请人姓名、所属单位、申报病种名称、联系人电话,汇总统一报送至指定地点,具体时间另行通知。

三、鉴定范围及认定

首次申报门诊慢性病或增加新病种的职工基本医疗参保人员,已认定慢性病的人员不在本次申报范围。

医保经办机构从医保医师专家库中抽取相关病种的医学专家组建专家组,根据参保患者提交的申报材料,依据认定标准实施认定并出具认定意见,医保经办机构审核确认,并将认定结果及时录入医保信息管理系统。慢性病认定以患者提交的申报资料为准,不统一组织体检。专家认定时,若需进行必要检查才能明确认定结论的,由医保经办机构临时指定定点医疗机构组织安排相关检查,费用由参保患者自理。参保患者未按规定时间和地点参加体检的,视为自动放弃申报,不予认定。

四、结果查询

通过所属单位申报的参保人员,由所属单位告知认定结果;同时,认定结果在参保地医保官网上公布,参保患者也可通过“沧州智慧医保”APP等系统自主查询认定结果。

五、待遇享受

经认定符合条件的参保人员,可在经办机构指定的门诊慢病定点医疗机构范围内,选择一家定点县级(市级)医疗机构作为本人门诊慢病就医的定点医疗机构,在定点医疗机构购药直报。上半年认定通过的从7月1日起享受门诊慢性病医保待遇(起付标准不变,年度内享受报销额度按照年度支付限额减半执行),下半年通过的从次年1月1日起享受门诊慢性病医保待遇。

六、注意事项及要求

1、各单位接此通知后,要明确专人负责、精心组织,并尽快将通知精神传达到每一位参保职工(在职、退休、办理异地居住人员),避免漏报、错报现象的发生。各单位医保工作人员应根据本单位申报情况,填写《盐山县城镇职工基本医疗保险慢性病申报汇总表》一式两份,单位留存一份,另一份汇总表于5月25日前报盐山县医疗保障局医保中心(盐山县政务服务中心一楼南厅)。

2、参保人员要提供真实、有效的医疗资料,对提供虚假病例资料,弄虚作假骗取门诊慢病待遇的,一经查实,取消待遇资格,两年内不得重新申请。享受门诊慢病待遇的参保患者,因死亡或其他原因应停止享受医疗保险待遇的,其死亡人员的家属应及时到参保地医保经办机构办理注销手续,对未及时办理注销手续而违规享受待遇的将依法予以追回。

3、对因个人无故不参加或其他原因造成未参加鉴定者,将视为自动放弃,将不再补办。

咨询电话:0317-6092929

   盐山县医疗保障局

2021年5月13日 


盐山县医疗保障局

关于2021年度城乡居民门诊慢特病

申报认定工作的通知

各乡镇人民政府、乡镇卫生院:

为完善我县城乡居民基本医疗保险制度,扩大参保人员受益范围,减轻参保人员中门诊慢特病患者医疗费用负担,按照上级有关规定,结合我县实际,现就2021年度我县城乡居民医疗保险门诊慢特病管理有关事项通知如下:

一、 门诊慢性病病种

门诊慢性病病种为:

(1)冠心病(心肌梗塞、心绞痛、冠状动脉搭桥或支架植入术后抗凝治疗);

(2) 高血压(高血压3级或高血压合并心、脑、肾、眼并发症);

(3)心脏瓣膜置换术后抗血小板治疗;

(4)慢性心力衰竭;

(5)脑血管病后遗症;

(6)帕金森病;

(7)重症肌无力;

(8)癫痫;

(9)糖尿病(合并严重并发症);

(10)甲状腺功能减退症;

(11)甲状腺功能亢进症;

(12)肺源性心脏病;

(13)肝硬化;

(14)病毒性肝炎(慢性乙肝);

(15)类风湿性关节炎伴功能障碍;

(16)系统性红斑狼疮;

(17)风湿性心脏病;

(18)精神病(精神障碍);

(19)再生障碍性贫血;

(20)慢性肾功能衰竭;

(21)慢性肾炎;

(22)肾病综合征;

(23)活动性结核病;

(24)支气管哮喘;

(25)阻塞性肺气肿。

门诊特殊病病种为:

(1)恶性肿瘤门诊治疗;

(2)肾功能衰竭血液透析治疗、腹膜透析治疗;

(3)器官移植术后门诊抗排异治疗;

(4)白血病门诊治疗;

(5)血友病门诊治疗;

(6)重症精神病(精神分裂症、双向情感障碍、偏执性精神障碍、分裂情感性精神障碍、癫痫所致精神障碍、严重精神发育迟滞);

(7)动脉型肺动脉高压门诊治疗。

门诊特殊病参保患者确诊后即可向医保经办机构提出申请,提供本人社保卡与身份证原件及复印件、二级及以上定点医疗机构住院病历复印件、诊断证明、相关检查检验报告单等材料,实行随来随受理,当日认定通过后,次日起即可享受门诊特殊病医保相关待遇。

二、 慢性病申报时间及认定程序

城乡居民门诊慢性病由每年1次调整为每年申报认定2次(上下半年各一次)。参保患者可在每年5月和11月申报门诊慢性病,医疗保险经办机构于每年6月和12月集中组织相关专家进行认定,通过认定的参保人员可于当年7月或次年1月起享受门诊慢性病医保待遇。

本次居民门诊慢性病申报时间为:2021年5月9日至2021年5月25日,逾期不再予以补报。参保人员去户籍所在地乡镇卫生院填写《门诊慢性病申请表》1份,并提供以下资料:本人社保卡或身份证原件及复印件(核原件留复印件)、近两年内与所申报病种有关的二级及以上定点医疗机构住院病历(盖专用章)、相关检查检验报告单、诊断证明书(盖专用章)等材料。无住院病历者,需提供近半年来在二级及以上定点医疗机构不间断治疗的门诊病历原件、诊断证明、相关检查检验报告单等材料。参保患者提交的申报材料如有他用,请先复印留存,认定结束后申报材料概不退还,也不提供查找和复印。由所在定点乡镇卫生院负责收取参保患者的申请材料并进行初审,将初审合格人员有关资料顺序整理好放入档案袋,并在档案袋封面注明申请人姓名、乡镇及行政村名、申报病种名称、联系人电话,汇总统一报送至指定地点,具体时间另行通知。

三、 鉴定范围及认定

首次申报门诊慢性病或增加新病种的城乡居民基本医疗参保人员,已认定慢性病人员不在本次申报范围。

医保经办机构从医保医师专家库中抽取相关病种的医学专家组建专家组,根据参保患者提交的申报材料,依据认定标准实施认定并出具认定意见,医保经办机构审核确认,并将认定结果及时录入医保信息管理系统。慢性病认定以患者提交的申报资料为准,不统一组织体检。专家认定时,若需进行必要检查才能明确认定结论的,由医保经办机构临时指定定点医疗机构组织安排相关检查,费用由参保患者自理。参保患者未按规定时间和地点参加体检的,视为自动放弃申报,不予认定。

四、结果查询

通过乡镇卫生院申报的参保人员,由乡镇卫生院告知认定结果;同时,认定结果在参保地医保官网上公布,参保患者也可通过“沧州智慧医保”APP等系统自主查询认定结果。

五、待遇享受

经认定符合条件的参保人员,可在经办机构指定的门诊慢病定点医疗机构范围内,选择一家乡镇卫生院和一家县级(市级)医疗机构(共两家)作为本人门诊慢性病就医的定点医疗机构,在定点医疗机构购药直报。上半年认定通过的从7月1日起享受门诊慢性病医保待遇(起付标准不变,年度内享受报销额度按照年度支付限额减半执行),下半年通过的从次年1月1日起享受门诊慢性病医保待遇。

六、注意事项及要求

1、各乡镇人民政府、卫生院接此通知后,尽快将通知精神传达到辖区内每一行政村,避免漏报、错报现象的发生。乡镇定点医疗机构要加强门诊慢性病政策的宣传解释,提高政策知晓度,让广大参保人员切实享受到便捷、高效的医疗保障服务,不断提升人民群众获得感、幸福感。

2、参保人员要提供真实、有效的医疗资料,对提供虚假病例资料,弄虚作假骗取门诊慢病待遇的,一经查实,取消待遇资格,两年内不得重新申请。享受门诊慢病待遇的参保患者,因死亡或其他原因应停止享受医疗保险待遇的,其死亡人员的家属应及时到参保地医保经办机构办理注销手续,对未及时办理注销手续而违规享受待遇的将依法予以追回。

3、未达到门诊慢性病认定标准,但需要长期药物治疗的高血压、糖尿病(简称“两病”)城乡居民医保参保患者,由定点乡镇卫生院及时纳入城乡医保“两病”门诊保障政策范围,享受相应的“两病”门诊保障待遇。

4、对因个人无故不参加或其他原因造成未参加鉴定者,将视为自动放弃,将不再补办。

咨询电话:0317-6092929

盐山县医疗保障局

2021年5月13日 


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