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《条例》正式发布 新变化有哪些新信号

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5月1日起,《医疗保障基金使用监督管理条例》将正式实施。在此之前,国家医保局发布了《医疗保障基金使用监管条例(征求意见稿)》(以下简称《征求意见稿》),两者相比较可以发现,立法者在诸多方面表达了新的理念,进行了新的制度设计。综合来看,这些变化主要体现在五个方面:

确立基本理念与基本原则

《基本医疗卫生与健康促进法》于2020年6月1日起正式实施。与该法相协调,《条例》写入了“坚持以人民健康为中心”“保障水平与经济社会发展水平相适应”两项基本理念,并且在第1条中将“维护公民医疗保障合法权益”作为第一项理念的具体落实内容。如果与《征求意见稿》中“维护医疗保障相关主体的合法权益”的提法相对比,可以发现,《条例》不再将公民之外的其他主体,如经办机构、定点医药机构作为保护对象,对基金的使用和监管都将服务于公民的医保权益。

“合法”“安全”“公开”“便民”是《条例》新确立的四项基本原则,这在《征求意见稿》中是没有的。综合《基本医疗卫生与健康促进法》《社会保险法》的规定,“合法”指的是保障参保人的合法权益;“安全”体现在《条例》第10、24条,指的是管理制度的安全(即基金的安全)、医疗保障信息系统的安全、共享数据的安全;“公开”与《条例》第10、16、36、39条相一致,即经办机构向社会公开基金收支情况,定点医药机构向社会公开费用信息;“便民”是新增加的原则,主要指的是第17条规定的经办机构向参保人员提供的咨询服务。 另外,《条例》还新增了“政府领导”的表述,与《征求意见稿》中的“政府主导”有所差别。综合《条例》第5条提出的县级以上人民政府应当加强对医疗保障基金使用监督管理工作的领导,可以得知,政府的定位不是主导监管业务,而是建立健全执法机制与加强监管能力建设,国家医疗保障行政部门与县级以上地方人民政府医疗保障行政部门才是业务的主管部门。

鼓励和支持第三方参与

对于发挥媒体的舆论监督功能,《条例》第7条采取了鼓励和支持的态度。但同时提出了真实、公正的要求,为各类媒体提供了行为准则。

此外,《条例》新增了县级以上人民政府及医疗保障行政部门征求意见的规定,人大代表、政协委员、参保人员代表是征求意见的对象。让人耳目一新的是,《条例》将参保人员代表也列为基金使用的监督者,这有利于提高参保人的主体意识,将社会自治管理理念贯彻到社会保险的经办过程中。与此同时,《征求意见稿》中的第三方评估、社会监督员条款都被删去,这些制度都应用于医疗质量评估和支付效率改革,如DRG、DIP等涉及较多专业医疗管理的领域,而非基金安全评估领域。此外,《条例》在第10、16、34条还增加了经办机构和定点医疗机构应分别向社会公开基金使用情况、检查结果、医药费用、费用结构信息的规定,这将有助于开展社会监督。

同时,行业自律是《条例》新增的内容。医疗机构和药品经营单位和相关行业协会应当发挥行业自治的力量,通过制定行业规则、组织培训、及时纠正不当行为、实施经济惩罚等手段促进成员的自我约束,引导成员合法并合理地使用医保基金,在涉及较多医药专业知识的基金合理使用领域,这种引导作用尤为重要。

建立健全统一的经办体系

国家医保局自成立以来,一直致力于建立健全全国统一的医疗保障经办管理体系,《条例》提出的目标是全覆盖、标准化、规范化,并要求经办机构在建立健全业务、财务、安全和风险管理制度方面实现这些目标,这有利于实现第24条提出的建立“全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统”和“大数据实时动态智能监控”的目标。

与《征求意见稿》相比,《条例》将医疗保障行政部门对经办机构的监管重点放在了对服务协议的监管上,例如第23条规定,“国务院医保行政部门制定服务协议管理办法,制作并定期修订协议范本”。一方面,此变化在某种程度上解决了《征求意见稿》中对经办机构的监管事项不明的问题,另一方面,也丰富了《征求意见稿》对服务协议的监管内容,这些举措有助于实现经办机构在协议管理方面的规范性和标准化,最终为医保患者异地就医提供便利条件。

丰富有力的执法手段

《条例》首先在第5条规定了县级以上人民政府对基金监管工作的领导,这为建立健全监管体制和执法体制奠定了“政府统一指挥”的基础;其次,在第22条中列举了联合执法的各类机关,要求建立沟通协调、案件移送的机制,并对医保行政部门的监督管理权限做了规定,列举了一系列可以采取的措施,实践中暴露出来的入场检查难、医疗机构不配合等问题应该能够得到一定的缓解。最后,在第26条中突出了“会同”与“联合执法”的机制,肯定了医保行政部门的主导功能,新增了跨区域检查机关的指定办法。

此外,《条例》还新增了若干项检查措施,赋予了医保行政部门若干项权力,包括询问、提供资料、复制、封存等。另一项重大修订是《条例》中没有将商业保险机构作为第三方监管机关。我个人的观点是,未提及也不意味着今后的监督管理就摒弃了商业保险机构,一切行之有效的社会第三方机构提供的服务都可以尝试使用,第28条已经明确了这一点。《条例》中只提及了会计事务所可能表明了立法者不希望将商业保险机构作为主要的第三方监管参与机构,毕竟商保机构参与基本医保的主要方式还是经办大病保险,如果经办机构同时也是监管机构,身份错位容易引发很多问题。按照第49条的规定,居民大病保险基金的使用和监管办法由其他规范性文件规定。

处罚与违法行为相一致

《条例》将定点医药机构的违法行为区分为实质性和程序性两种,分别对应不同的处罚办法。第38、40条分别列举了前者的不同类型,第39条列举了后者的类型。综合来看,对实质性违法行为的处罚金额以涉案数额为基数,后者的罚款是固定金额,这主要是基于程序问题不涉及具体金额的考虑,更加科学。

《条例》第41条还新增了对个人骗保类型的列举和惩处办法,综合来看,对不以骗保为目的的转借凭证、重复享受医保待遇、转卖药品等行为的惩处以责令改正、退回和暂停费用联网结算为主,主观恶性较大的骗保行为采用阶梯式的行政处罚,处罚额度与定点机构相同,也为骗保金额的2至5倍,这与《征求意见稿》中不区分恶性大小,一律处以5倍罚款的规定相比,更加体现了处罚与违法行为相一致的行政法基本原则。

值得注意的是,《条例》中使用了较多的不确定法律概念,例如第38条规定“严重后果”、“过度”,第40条规定的“骗取基金”的“目的”,这些自由裁量权条款如何在实践中得到合理、统一的应用将是影响《条例》实施效果的重要因素。结合第7条提出的行业自律要求,医药行业协会制定各类标准的细则并在必要的情形下为医保执法提供专业鉴定意见将是有效解决这类问题的办法。

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