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颈动脉狭窄与脑梗或只有一步之遥

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(原标题:颈动脉狭窄与脑梗或只一步之遥)

近年来,颈动脉狭窄的发病率不断增高,中老年群体尤其明显。它在检查结果中的“常见”却与应该得到的“重视”程度不匹配。临床上,在脑梗的各种诱因中,颈动脉狭窄是最易被忽视的,但往往病情进展迅速。今天,我们来聊一聊颈动脉狭窄是怎么形成的,以及该如何治疗。

术语解释

颈动脉内膜剥脱术

这是切除增厚的颈动脉内膜粥样硬化斑块,预防由于斑块脱落引起脑卒中的一种方法,已被证明是防治缺血性脑血管病的有效方法。这种手术适用于已出现短暂性脑缺血、脑血栓等临床症状的患者。

颈动脉支架成形术

手术操作时在患者的股动脉做一个穿刺小孔,将保护装置透过导管送至颈部动脉,再置放支架,将已呈现硬化、狭窄的颈动脉部位撑开。这种手术是颈动脉内膜剥脱术的补充措施,适用于年长、不适合大型外科手术的患者。

关联:三成脑梗由此引起

脑卒中是我国居民的主要死亡原因之一。2019年中国脑卒中防治报告指出,在脑卒中患者中,缺血性脑卒中(脑梗)占到74%,其中约三成的脑梗由颅外段颈动脉狭窄引起。

颈动脉狭窄是颈部大动脉血管管壁变窄的一种疾病。先来了解一下颈动脉在人体内的工作原理。颈动脉在入颅前由一支分为两支:颈内动脉和颈外动脉。这两支血管分别把心脏的血液输送到大脑、头部和面颈部。

在颈动脉分为两支的部位,就如同河流由一条分为两条时一样,河水中的沙粒在此部位沉积容易形成沙洲,同理,血液中的各种细胞碎片在此部位容易沉积形成斑块。血液中的斑块聚集后就可导致血管变窄,临床上称之为“动脉硬化性狭窄”。若狭窄部位的斑块不稳定,发生脱落就会导致脑梗;时间一长,血管越来越窄,甚至完全阻碍血流通过,就可导致动脉完全闭塞,那么远端的颅内就没有血供了,从而导致更广泛的脑梗。

总的来说,颈动脉狭窄引起脑缺血的主要机制有3个:一是颈动脉狭窄导致脑组织低灌注(指微循环血液灌注在短时间内急剧降低,缺血缺氧);二是斑块产生的微栓子或斑块表面血栓脱落引起脑血管栓塞;三是斑块破裂导致的急性血管狭窄或闭塞。

表现:偏瘫和失语最典型

颈动脉狭窄的症状是比较明显的。其临床表现主要来自于脑缺血,包括短暂性脑缺血发作、缺血性脑卒中和其他脑缺血症状。

其中,短暂性脑缺血发作表现为患侧颈动脉狭窄导致的短暂性偏瘫、失明、单眼黑矇、失语、肢体麻木、无力等,一般多在1-2小时内恢复。单纯的头痛、头晕、局部感觉障碍但不伴有上述症状时,不认为是短暂性脑缺血发作。

缺血性脑卒中表现为一侧肢体感觉障碍、偏瘫、失语等神经系统功能缺失症状。

其他脑缺血症状,如发生颈动脉重度狭窄或闭塞时,可表现为思维模糊、体位性眩晕、双目失明、共济失调(指人体姿势和运动发生的协调障碍)、头晕、眩晕等症状。

误区:无症状比有症状安全吗

对于颈动脉狭窄的病情轻重,我们有两种分类方法。

一是根据颈动脉狭窄的程度分为四级:①轻度狭窄:动脉内径缩小<30%;②中度狭窄:动脉内径缩小30%-69%;③重度狭窄:动脉内径缩小70%-99%;④完全闭塞:动脉内径缩小>99%。现实中,完全闭塞的病例较少。

二是根据有无脑缺血症状,分为有症状性和无症状性颈动脉狭窄。①有症状性颈动脉狭窄:6个月内有短暂性脑缺血发作、卒中或其他相关神经症状;②无症状性颈动脉狭窄:6个月内无上述症状。大部分患者有明显脑缺血的症状,若双侧颈动脉都发生狭窄,则脑缺血症状更严重。

颈动脉狭窄无症状,不意味着平安无事。一旦发生斑块脱落致脑梗,其后果不会比颈动脉狭窄有症状者好。因此,临床上对无症状的颈动脉重度狭窄者,也主张实行外科干预。

治疗:窄到什么程度需要手术

颈动脉狭窄的治疗包括非手术治疗和手术治疗两种方式。其中,手术治疗是指颈动脉内膜剥脱术(CEA)和颈动脉支架成形术(CAS)。

一般情况下,依据患者有无症状和颈动脉狭窄程度,医生会做以下建议。

对有症状性颈动脉狭窄患者:①颈动脉狭窄<50%,推荐非手术治疗;②颈动脉狭窄50%-69%,优先考虑到治疗颈动脉狭窄有经验的医院做颈动脉内膜剥脱术,当患者接受该手术的风险较高时(年龄>80岁,有严重的心肺疾病、对侧颈内动脉闭塞、对侧喉返神经损伤、先前根治性颈部手术或放射治疗、CEA术后复发性颈动脉狭窄),则优先考虑做颈动脉支架成形术;③颈动脉狭窄70%-99%;无论患者有无临床症状和表现,都推荐做颈动脉内膜剥脱术或颈动脉支架植入术;④颈动脉完全闭塞时,考虑到再次开通颈动脉带来的脑血管再灌注损伤,推荐非手术治疗,同时,要特别注意保护好对侧颈动脉及双侧椎动脉的血液供应,靠这几支没闭塞的供应大脑的血管来代偿。

对无症状性颈动脉狭窄患者:①颈动脉狭窄<60%,推荐非手术治疗;②颈动脉狭窄60%-99%,优先考虑做颈动脉内膜剥脱术,当患者接受该手术的风险较高时,可考虑做颈动脉支架成形术;③颈动脉完全闭塞时,推荐保守治疗。

总而言之,对有症状性颈动脉狭窄50%-99%,以及无症状性颈动脉狭窄60%-99%的患者,颈动脉支架成形术可以作为颈动脉内膜剥脱术的备选治疗方法。对于接受内膜剥脱术风险较高的患者,更适合接受支架成形术。

选择:放支架还是做内膜剥脱

作为近十年兴起的治疗颈动脉狭窄的微创介入手段,颈动脉支架成形术取得了与传统颈动脉内膜剥脱术相似的临床效果,具有创伤小、恢复快的优点。但我们在临床诊疗中发现,虽然都是在动脉里放支架,患者相对更容易接受心脏支架,对颈动脉支架顾虑颇多。的确,做这种手术有严格要求。

中国颈动脉狭窄诊治指南指出,颈动脉支架成形术的禁忌症包括:12个月内颅内自发出血;30天内曾发生大面积脑卒中或心梗;3个月内有进展性脑卒中;伴有较大的颅内动脉瘤、不能提前或同期处理;凝血功能障碍,对肝素及抗血小板药物有禁忌;心肺肝肾严重功能不全,无法耐受麻醉者;严重痴呆或患有严重的阿尔茨海默病;血管解剖不适合腔内治疗等。颈动脉支架成形术还有以下4种潜在并发症:心血管并发症、神经系统并发症、颅内出血、支架再狭窄。患者术后需进行严格的非手术治疗,定期复查,发现后及时处理。

虽然颈动脉内膜剥脱术也有类似并发症,但相较于颈动脉支架植入术,它具有远期疗效好、再次干预率低等优点,目前仍是基本的治疗方法。因此,只要患者身体条件允许,建议优先考虑颈动脉内膜剥脱术。

在颈动脉狭窄患者中,超过90%的病因都是动脉粥样硬化。我们建议大家平时注意预防及控制动脉粥样硬化的相关危险因素,如控制血压、血糖、血脂,以及戒烟、节酒、健康饮食、减肥和规律运动等。对符合干预指征且无禁忌的症状性颈动脉狭窄患者,推荐在症状发生14天内尽快接受干预。研究表明,这个时间窗将使患者最大获益。(舒畅 陈冬 作者:中国医学科学院阜外医院血管外科中心主任、博士后导师;血管外科中心博士后)

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