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我国医保药品目录进入动态调整时代

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近日,国家医保局以“1号令”的形式,发布了《基本医疗保险用药管理暂行办法》。这标志着我国医保药品目录进入了动态调整时代。

医保药品目录调整,关系到基本医保基金的使用,也与全体参保人员的切身利益密切相关,同时影响着我国药品的生产和供应格局,意义深远。

在文件发布之后,国家医保局紧接着公布了《2020年国家医保药品目录调整工作方案(征求意见稿)》。一场更贴近参保人员用药需求、兼顾医保基金平衡、助力医改前进的改革驶入“快车道”,今后又将带来哪些变化?

此前调整期限存在不确定性

国家医保药品目录的全称是《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》。药品进入国家医保药品目录后,也就获得了医保基金支付的资格,形成了参保人员“报销”的概念。一个药品是否在医保药品目录内,是否能够获得报销,相当大程度影响了医生开处方的选择和患者使用的意愿。

现行的国家医保药品目录为2019年版,常规准入部分共2643个药品,包括西药1322个、中成药1321个(含民族药93个);中药饮片采用准入法管理,共纳入892个。此外,2019年医保准入谈判中,新增70个药品纳入医保乙类,另有27个原谈判药品续约成功。

更早的版本是2017年由当时负责基本医保管理的人社部公布的。2017年版国家医保药品目录的西药和中成药部分共收载药品2535个,相较2009年版增加了339个药品,并通过谈判纳入了36个药品。

“从2000年至今,我国总共进行了5次国家医保药品目录调整。每一次调整,国家医保药品目录所包含的药品数量都有所增长。这有助于满足参保人员不断增长的医疗需求。”武汉大学全球健康研究中心主任毛宗福表示,但调整的期限存在不确定性,导致基本医保的保障力度跟不上参保人员预期,没有跟上医药科技发展、人群疾病谱的变化,也与基本医保年年增加的筹资不相适应。

以上“症状”表现为每年在全国两会、地方两会以及媒体的报道中,总会出现呼吁将治疗某类疾病的药品纳入国家医保药品目录,以缓解某个特定人群的医疗费用负担。

动态调整是重大制度创新

在2017年版目录中,儿童用药及治疗癌症、重性精神病、血友病、糖尿病、心脑血管疾病等重大疾病的常用药品基本被纳入了药品目录或谈判药品范围,有效缓解了目录将近8年未作调整所产生的临床用药困境。

2019年版目录调入的品种覆盖了要优先考虑的国家基本药物、癌症及罕见病等重大疾病治疗用药、慢性病用药、儿童用药等,调出的品种既包括被国家药监部门撤销文号的药品,也涵盖了临床价值不高、滥用明显、有更好替代的药品,其中第一批国家重点监控合理用药药品目录内的药品更是被全部调出。当时,国家医保局新闻稿引用专家的话表示:“通过调整,国家医保药品目录实现了药品‘有进有出’,基金支出‘腾笼换鸟’。目录内药品结构进一步优化,管理更加严格规范,用药保障质量和水平进一步提高。”

目录调整跟参保人员的切身利益密切相关。《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》显示,当年城镇职工医保政策范围内住院费用基金支付85.8%,实际住院费用基金支付75.6%,个人负担24.4%;居民医保政策范围内住院费用基金支付68.8%,实际住院费用基金支付59.7%,个人负担比例为40.3%。无论是城镇职工医保还是城乡居民医保,在保障水平上都还有进一步提升的空间,而将在报销范围外的药品纳入,是其中一条主要的渠道。

目录调整衔接了临床合理用药、合理诊疗的医改思路。国家卫生健康委于2019年7月公布第一批国家重点监控合理用药药品目录,时隔一个多月,该目录便被国家医保局采纳并成为医保药品目录调整的重要内容,显示部门间的联动加强、动作合力、目标一致,最终推动的是“三医联动”更为紧密,基于医改目标的调整将显示更多成果。

“2018年国家医保局成立后,连续对医保目录进行了调整,已做到了周期性动态调整。”四川大学华西医院中国循证医学中心主任孙鑫表示,《基本医疗保险用药管理暂行办法》进一步明确了国家医疗保障行政部门建立完善动态调整机制,原则上每年调整1次。动态调整机制为药品目录的调入和调出奠定了重要的机制保证,是重大的制度创新,反映了国家医疗保障领域治理水平的显著提高。

紧贴工作重点和民生诉求

《基本医疗保险用药管理暂行办法》明确,国务院医疗保障行政部门根据医保药品保障需求、基本医疗保险基金的收支情况、承受能力、目录管理重点等因素,确定当年《药品目录》调整的范围和具体条件,研究制定调整工作方案,依法征求相关部门和有关方面的意见并向社会公布。

《基本医疗保险用药管理暂行办法》规定, 纳入国家《药品目录》的药品应当符合临床必需、安全有效、价格合理等基本条件,滋补药品、保健药品、起增强性功能的药品被排除,综合考虑临床价值、不良反应、药物经济性等因素后经评估认为风险大于收益的药品等将被直接调出。

“《基本医疗保险用药管理暂行办法》将成为基本医疗保险用药管理的主要政策依据。”复旦大学药物经济学研究与评估中心主任陈文表示,由国务院医疗保障行政部门组织制定、调整、发布国家医保药品目录,省级医疗保障行政部门只有调整民族药、医疗机构制剂、中药饮片的权限,有利于保证全国参保人员基本用药范围的一致性,保障参保人员基本用药的可及性以及保障待遇的公平性。

上述规定很快转化为了行动。《2020年国家医保药品目录调整工作方案(征求意见稿)》提出,与新冠肺炎相关的呼吸系统疾病治疗用药、纳入《国家基本药物目录(2018年版)》的药品等,可以纳入2020年药品目录拟新增药品范围。

“整体显示了医保药品目录调整紧贴当前的工作重点和民生诉求。”毛宗福表示,医保与医疗、医药之间的政策衔接一直是“三医联动”难点之一,此次发布的征求意见稿在拟新增药品范围中纳入了临床急需境外新药名单、鼓励仿制药品目录或鼓励研发申报儿童药品清单等,对接了医改重点,有助于进一步提升参保人员的获得感。(首席记者 叶龙杰)



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