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警惕!这些原因可能导致无病史的“健康人”猝死

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猝死是指突然发生的非暴力性的意外死亡,即意外、突然、非人为因素的自然死亡。患者可以是无病史的“健康人”,或者是虽然有病但病情稳定、不致发生死亡者。猝死的时间限定一般为发病至死亡时间6小时,而心源性猝死限定为1小时。

猝死的病因及临床表现

心源性猝死

猝死的病因及临床表现心源性猝死是成人猝死最主要的病因,而且发病至死亡时间越短,心源性的比例越大,可达80%~90%。

引起猝死的心血管疾病主要有冠心病、心肌病、心肌炎、心脏瓣膜病、心律失常等。在中老年以冠心病为主,青少年则以心肌病或原发性心电紊乱为主。

1.冠心病

冠心病是心源性猝死,尤其是中老年人心源性猝死的主要病因。猝死型冠心病以冬季为好发季节,患者年龄较轻,在家中、工作中或公共场所中突然发病,心搏骤停而突然死亡。

有的无任何先兆情况下在睡眠中死亡。部分患者发病前有些非特异性的症状如疲劳、胸痛等,往往因程度较轻未予重视。半数患者发病前未诉有任何不适,死亡患者发病前短时间内有无不适不得而知。

警惕!这些原因可能导致无病史的“健康人”猝死

部分有急性心肌梗死先兆症状;病理检查显示冠状动脉有粥样硬化改变,但多数患者冠状动脉内并无血栓形成、动脉腔并未完全闭塞,也未见到急性心肌坏死的病理过程。

因此,世界卫生组织将其定位为:“原发性心搏骤停型冠心病”。目前认为,本型患者心搏骤停/猝死的发生机制是:在冠状动脉粥样硬化的基础上,发生冠状动脉痉挛或栓塞,导致心肌急性缺血,造成局部电生理紊乱,引发短暂的严重心律失常(特别是心室颤动)。有些患者心肌坏死尚未形成,患者已发生心搏骤停/猝死,这种情况是可逆的,如抢救及时可以挽救生命。

2.心肌病

心肌病是青少年心源性猝死的主要病因,其中主要的是肥厚型梗阻性心肌病。少数人发病前可有活动后胸闷或典型心绞痛的症状但未能引起重视,多数人平时无明显不适,以猝死为首发症状。

常见的诱因:包括剧烈运动、心动过速、使用静脉血管扩张剂(硝酸酯类)、强心剂(洋地黄类)等。因为任何加强心肌收缩力、减少回心血量的变化均会加重左室流出道的梗阻,加重心肌缺血。

警惕!这些原因可能导致无病史的“健康人”猝死

3.心律失常及原发性心电紊乱

各种心脏疾病并发的严重心律失常可引起猝死,其中除恶性室性心律失常外,应特别引起重视的是完全性三束支传导阻滞导致的心室逸搏、病态窦房结综合征导致的心脏停搏;预激伴发心房颤动时快速心室反应及心室颤动;继发性长QT间期(常见于药物或严重低血钾)基础上的多形室性心动过速/心室颤动。

4.心脏瓣膜病

导致猝死的心脏瓣膜病主要是主动脉瓣狭窄。常见病因有慢性风湿性心脏瓣膜病(主要见于中、青年,可伴有二尖瓣病变)、先天性畸形(主动脉瓣两瓣畸形)、退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄(见于老年人)。使用小动脉扩张剂及加强心肌收缩力的药物是诱发心肌缺血的重要因素。

5.心肌炎

急性心肌炎(主要是病毒性心肌炎、风湿性心肌炎),多发于青壮年,急性或亚急性发病,先有发热、呼吸道感染症状,伴有心悸、气短;炎症侵及心包时可出现持久性或间歇性胸痛,吸气与咳嗽可使疼痛加重,听诊可闻及心包摩擦音。

6.急性主动脉夹层

急性主动脉夹层发病6小时的死亡率为22%。临床见于中年以上患者,有高血压动脉硬化史,突然发生胸痛,放射至头、颈、上肢、腰背、中下腹甚至下肢,疼痛剧烈可有休克征象;体检可发现两上肢血压或上、下肢血压有明显差别;颈部血管或主动脉瓣区出现杂音。

7.心力衰竭

肺栓塞

急性肺栓塞是一种常见的死亡率很高的心血管急症。患者有慢性血栓栓塞症的危险因素,突发胸痛、呼吸困难、发绀、咳嗽、咯血,甚至猝死。据文献报道,美国每年有62万人发病,20万人死亡,占全部尸检病例的1.8%~6.7%。

脑血管意外

脑血管病一直是我国死亡率较高的死因之一。有资料表明,脑卒中死亡病例中,死亡时间在发病6小时内的占20.5%。猝死原因多是由于严重脑出血或蛛网膜下腔出血,使颅腔内容量突然增加、受损脑组织水肿、颅内压明显升高,最终导致天幕疝或枕骨大孔疝、脑干呼吸中枢受压、呼吸衰竭而猝死。

急性大面积脑梗死时引起脑水肿和梗死后脑出血,颅内压同样迅速增加。也可引发上述病理生理变化。呼吸停止早于心脏停止,是脑血管意外引起猝死的特点。

高血压脑病时,由于血压急剧升高,脑血管出现广泛性小动脉痉挛,血管阻力增加、脑血流减少、脑组织及毛细血管因缺血导致通透性增加,血浆蛋白及液体外渗,引起脑水肿,病情严重者也可发生昏迷、抽搐、猝死。

急性重症胰腺炎

急性重症胰腺炎(即急性出血坏死性胰腺炎)是引起非心源性猝死的重要原因。上海瑞金医院1958—1984年经尸检病理诊断为急性出血坏死性胰腺炎的24例病人,15例属于猝死,从发病到死亡不超过6小时,绝大多数为无征兆的即刻死亡。急性重症胰腺炎猝死的机制尚不清楚。

警惕!这些原因可能导致无病史的“健康人”猝死

以往认为,自身消化是发生胰腺炎的病理生理基础。由于各种病因或诱因如胆管结石、感染、饱餐、饮酒、过多摄入高脂饮食以及外伤等,促使胆汁及十二指肠内容物反流入胰腺,以致胰蛋白酶原活化,进而使各种肽类血管活性物质、弹力蛋白酶原、磷脂酶原激活,引起组织水肿、出血、坏死。激肽类血管活性物质的释放、毛细血管扩张及通透性增加致低容量性休克,进而出现肺、心、肝、肾脏器损害及凝血机制障碍(DIC),并导致死亡。

但上述疾病的发展过程应有一定的临床表现或前驱症状,无法解释患者无征兆的猝死。

急性重症胰腺炎猝死多发生在夜间,可能与夜间迷走神经张力增高,更容易导致冠脉痉挛有关。

低血糖

老年糖尿病患者夜间因严重低血糖导致猝死的也较多见,其原因在于相当一部分老年糖尿病患者治疗不规范,或接受降糖药治疗后未及时进餐;有的患者血糖水平变化较大,夜间常发生低血糖。

一旦发生严重低血糖,由于夜间中枢神经系统和交感神经系统抑制,迷走神经张力过高;如同时应用了β受体阻滞剂,会导致应激能力进一步减退;加之处于熟睡状态,患者不易觉察心慌、饥饿、出汗等低血糖症状,而导致猝死。

无论何种原因引起的猝死,如能及时发现,在其发生的最初4~6分钟内给予心肺复苏,都仍有救治成功的可能。及时、有效的心肺复苏是猝死急救成功的关键,特别是对于可纠正的致命因素(如一过性心电紊乱)。初步复苏成功后,再根据病因给予相应的处理。

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