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串换项目、超标准收费、过度诊疗等问题如何解决

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由于异地就医直接结算的日益便捷,异地就医发生的医保基金支出也呈现快速增长的态势。

医疗保障基金是民众的“看病钱”“救命钱”,但也成为了一些不法分子眼中的“唐僧肉”,欺诈骗保行为时有发生。正在举行的全国两会上,全国人大代表、江西省医保局局长梅亦建议,进一步完善医保基金监管制度体系建设。

国家医疗保障局成立以来,严打欺诈骗保行为,会同国家卫健委、公安部、国家药监局联合开展打击欺诈骗保专项行动及“回头看”、专项治理等重大行动,组织有关部门、第三方机构和媒体开展飞行检查,打出维护医保基金安全的“组合拳”,保障基金安全可持续运行。

据统计,截至2019年底,全国有定点医药机构819520家,参保人数135436万人。其中,查处违法违规违约医药机构26.4万家,处理违法违规参保人员3.31万人,追回资金115.56亿元。

“成绩来之不易,监管任重道远。”梅亦毫不讳言,眼下医保基金安全形势依然严峻,欺诈骗保易发多发、花样翻新,定点医药机构串换项目、超标准收费、过度诊疗等问题突出,基金规模大、监管对象多、业务链条长与制度体系不完善、专业监管力量不足、监管手段有限之间的矛盾尤为突出,亟待进一步完善医保基金监管制度体系建设。

在梅亦看来,当前有必要加快建立国家层面的医保基金监管的法律法规体系,规范监管权限、程序、处罚标准等,实现有法可依、执法有据。“建议全国人大法工委及时将《基本医疗保险法》纳入立法规划计划,对《社会保险法》进行修订;建议司法部加快《医疗保险基金使用监督管理条例》的立法进程。”

国家医疗保障局自成立以来,加快全国异地就医信息平台建设,完善异地就医备案服务,实现异地就医医疗费用直接结算。

“异地就医时垫资的负担和跑腿的麻烦正在成为过去式。”梅亦认为,由于异地就医直接结算的日益便捷,异地就医发生的医保基金支出也呈现快速增长的态势。

一组数据佐证了她的判断:2019年,全国异地就医发生医疗费用648.2亿元,基金支付383.2亿元,分别比2018年增长102.9%和103.3%。

“囿于跨省异地就医‘就医地监管’政策,参保地医保部门作为‘买单方’,对异地就医医院缺乏有效的监管手段。”梅亦建议,国家医疗保障局将异地就医列入飞行检查重点,整合监管力量,构建跨区域、多部门相互配合、协同发力的综合监管格局,打通异地就医基金监管的“全频道”。

“新形势下医保基金监管涉及市场主体多,一些欺诈骗保行为隐蔽,取证查处困难,规范执法要求高,迫切需要加强医保行政监管能力建设,加快组建具有行政执法权的专门监管机构和队伍。”梅亦还建议,结合当前医保基金监管执法力量薄弱的实际,在新一轮的事业单位改革中,推动省、市、县三级设立专门的医保基金监管机构,明确其参公管理性质,赋予行政执法权。

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