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影响巨大!一大批辅助用药从医保目录出局

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千呼万唤始出来,国家基本医保目录终于出炉了。

8月20日,2019版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》正式出台,新版目录自2020年1月1日起正式实施,2017年版目录同时废止。

本轮药品目录调整是国家医保局成立后首次全面调整,也是自2000年第一版药品目录以来对原有目录品种的一次全面梳理。整个国家医保目录调入分为常规准入和谈判准入两种方式。

在满足有效性、安全性等前提下,价格(费用)与药品目录内现有品种相当或较低的,可以通过常规方式纳入目录;价格较高或对医保基金影响较大的专利独家药品应当通过谈判方式准入。

那么,最新版的药品目录有哪些内容,新增多少药品,调出了几个药品,对于地方权限、医保支付有哪些新规定?

一、药品目录组成

《药品目录》分为凡例、西药、中成药、谈判药品、中药饮片五部分。凡例是对《药品目录》的编排格式、名称剂型规范、限定支付范围等内容的解释和说明;

●西药部分包括了化学药品和生物制品;

●中成药部分包含了中成药和民族药;

●谈判药品部分包括了尚处于谈判协议期内的药品;

●中药饮片部分包括医保基金予以支付的饮片范围以及地方不得调整纳入医保基金支付的饮片范围。

二、常规准入药品数量

本次发布的常规准入部分共2643个药品,包括西药1322个、中成药1321个(含民族药93个);中药饮片采用准入法管理,共纳入892个。常规准入的药品,中西药基本平衡。

三、医保支付细化与限定

为提高医保基金的使用效益,《药品目录》对部分药品的医保支付范围进行了限定。

1、根据适应症支付

一些药品备注了适应症,是指是指参保人员出现适应症限定范围情况并有相应的临床体征及症状、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据,使用该药品所发生的费用可按规定支付。比如在西药部分,西甲硅油口服液仅限定在胃肠镜检查和腹部影像学检查中使用时,医保才能进行支付。

2、二线用药支付限制

一些标注了二线用药的药品,是指支付时应有使用一线药品无效或不能耐受的证据。例如二甲双胍维格列汀Ⅱ口服常释剂型就是属于二线用药,需要提供其一线药品无效或不能耐受的证据,医保才能支付。

3、要求医师处方资质

《药品目录》规定,中成药处方和中药饮片处方需要由具有相应资质的医师开具,基金方可按规定支付;同时各统筹地区要建立医保协议医师制度,加强对医师开具处方资格的核定管理。这意味着中成药处方和中药饮片处方支付条件趋严,或对中成药销售带来较大影响。

四、目录新增品种

这次目录调整常规准入部分共新增了148个品种,其中,西药47个,中成药101个。

新增药品覆盖了要优先考虑的国家基本药物、癌症及罕见病等重大疾病治疗用药、慢性病用药、儿童用药、急抢救用药等,其中通过常规准入新增重大疾病治疗用药5个,糖尿病等慢性病用药36个,儿童用药38个,绝大部分国家基本药物通过常规准入或被纳入拟谈判药品名单。

五、甲、乙类目录调整

此次共有640个甲类药品(其中西药398个,中成药242个)和2003个乙类药品。较上一版目录相比,此次有74种基础性药品由乙类调整为甲类。甲类目录中的药品是可以全额报销的,乙类目录中的药品则需要自付一部分费用,再由医保支付剩余费用。

这也意味着,有更多的过去不能完全报销的药品,未来可以由医保、工伤保险或生育保险来全部支付。也就是减轻了患者因基础药品费用高带来的支付压力。

六、目录调出品种

从调出的品种看,共调出150个品种,主要聚焦在被国家药监部门撤销文号的药品,其余主要是临床价值不高、滥用明显、有更好替代的药品。

其中包括了,2019年7月1日,卫健委公布首批国家重点监控合理用药药品目录,包括小牛血清去蛋白、鼠神经生长因子、长春西汀、核糖核酸等在内的20个药品被重点监控,都被踢出医保目录。

虽然这20个重点监控药品只有5个在2017版《医保目录》中,但是由于之前各地可以自行制定或者变通新增目录,其余15个品种则是地方《医保目录》增补产品。而现在国家医保局明确要求,各地应严格执行《药品目录》,不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品,也不得自行调整目录内药品的限定支付范围。这就意味着上述被重点监控的20个药物将被踢出医保。

这20个药品此次被全部调出,预计将会给市场、药企、病患者带来影响。

这20种药品中,部分为企业独家品种,如注射用复合辅酶、小牛血清去蛋白注射液和曲克芦丁脑蛋白水解物注射液,分别为双鹭药业、复星药业锦州奥鸿药业有限责任公司、吉林四环制药有限公司的独家品种。还有部分涉及不少大药企,如转化糖电解质注射液的主要生产方之一为扬子江药业,注射用鼠神经生长因子的生产企业中有丽珠制药厂,奥拉西坦为石药集团欧意药业,伊达拉奉注射液为南京先声东元药业。

主要生产企业、销售额、占比、市场份额数据取自网络公开数据(相关文章:《“国家辅助用药目录”正式公布!是拍苍蝇还是打老虎?》)

七、取消地方医保目录调整权限

1、取消地方增补权

如上所述,国家医保局要求,各地应严格执行《药品目录》,不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品,也不得自行调整目录内药品的限定支付范围。也就是这次的《药品目录》是全国统一的标准,地方原有的15%的调整权限没有了。医保目录大权收归国家医保局。

之前各省区市对药品目录一定幅度的自主调整权,由此出现很多问题,各地增补方案过度依赖价格指征,且有行政干预因素,使自主调整权带来了新的权力寻租,地方保护的情况也难免出现。甚至有的省份对本省企业给予重点扶植,开设“省级增补目录直通车”,参照相关目录中已有产品及时将相关规格、剂型纳入或增补进入省级有关目录。

2、规定禁入地方支付的中药饮片

《药品目录》中的中药饮片是从有国家标准的中药饮片中经专家评审产生的。对于其他有国家或地方标准的中药饮片,可由各省级医疗保障部门牵头,会同人力资源社会保障部门根据当地的基金负担能力及用药需求,经相应的专家评审程序纳入本省(区、市)基金支付范围,但不得增加目录中规定的不予支付的饮片。

也就是,虽然地方有一定的权限,但是禁入的饮片仍然按照国家医保局统一规定。虽然有地方标准的中药饮片可以纳入本地区的基金支付范围,但是国家医保局指明了禁入的饮片是不得纳入的,这些中药饮片有:

八、新增谈判准入药品

值得注意的是,新版医保目录在目录分类中新增了“协议期内谈判药品”部分。所谓“协议期内谈判药品”,是指尚处于谈判协议有效期内的药品,尤其是原研药、新药、重大创新药,之前以高价进入国内市场时,让很多患者买不起。未来可以经过价格谈判,形成药企、支付方认可的全国统一的支付标准后,按程序纳入目录范围。

对于临床价值高但价格昂贵或对基金影响较大的专利独家药品,根据专家评审和投票遴选结果,初步确定将128个药品纳入拟谈判准入范围,包括109个西药和19个中成药。

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