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成立一年公布三批24起典型案例 打击“医疗骗保”

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近年来,个人和医疗机构骗取医保基金现象层出不穷,且手段不断翻新,成为啃食“救命钱”的社会毒瘤。

截至6月底,国家医保局一共公布了三批共24起欺诈骗取医保基金的典型案例。《国际金融报》记者梳理发现,24起骗保事件涉案主角均为医疗机构及相关工作人员,有的甚至已经形成“骗保流水线”。

医疗保障基金(下称“医保基金”)是老百姓的“救命钱”,包括职工和城乡居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助等专项基金。

然而,近年来,个人和医疗机构骗取医保基金的现象屡见不鲜,还有个别监管人员与之“里应外合”。骗保手段层出不穷,且花样不断翻新,成为啃食“救命钱”的社会毒瘤。

截至6月下旬,国家医保局一共公布了三批共24起欺诈骗取医保基金的典型案例。《国际金融报》记者梳理发现,24起骗保事件涉案主角均为医疗机构及相关工作人员,有的甚至已经形成“骗保流水线”。

套路一:阴阳处方

“虚假增加住院天数”、“虚开药品”、“虚增医疗项目”,这是医疗机构欺诈骗取医保基金最常见,也是最容易操作的作案手段。

有些医院甚至形成了“流水线式生产”的协作骗保关系。比如,在治病过程中通过“阴阳处方”开出高价药,实际使用普通药,以此骗取医保基金。还有些医疗机构,医生实际治疗患者使用一套处方,医保报账使用另一套用药更贵的处方。医生、护士、医院主负责人等各方配合天衣无缝。

安徽省淮南市毛集第二医院就是一个典型案例。2016年8月至2018年8月,该院以免费体检为由,获取阜阳市颍上县参合群众信息,共编造450人次虚假住院信息,骗取新农合基金136万元。

套路二:过度医疗

“一感冒头疼,就做核磁共振、CT、B超”“小病当大病医”,为了骗取医保基金,过度检查、过度治疗也是医疗机构骗保的惯用套路。

例如,安徽省阜阳市阜阳双龙医院在2016年至2018年11月间,采用超范围开展手术套取医保基金38.2万元,过度治疗、过度检查18.15万元。

另外,河南省兰考县兰阳卫生院更是通过串换诊疗项目、过度治疗等方式,骗取医保基金高达266.83万元。

套路三:空手套白狼

与部分涉案医疗机构“部分造假”、“以假乱真”不同的是,有些医疗机构造假的胆子更大,他们直接选择“空刷医保卡”:即在患者并未就医的情况下,通过免费赠药赠物、给予回扣等方式,诱导或吸引大量参保人员到诊所或医院空刷医保卡。

四川省达州市仁爱医院无疑是典型。2018年1月至2018年6月,该院采取免收病人自付费用、车辆接送、出院赠送棉被和药品等方式诱导病人住院,通过多记、虚记费用的方式骗取医保基金9万元。

套路四:伪造病历

通过掌握参保人员的信息,让病历材料真真假假,以假乱真,有些医疗机构也玩得很溜。

湖南省茶陵县洣江卫生院虚构五保户住院骗取医保基金案中提到,洣江卫生院院长雷某指使医生联系洣江敬老院,假借为洣江敬老院五保户体检的名义,收集敬老院五保户花名册,于2018年2月对28名五保户以挂床住院、虚构费用的方式违规办理住院手续,并安排卫生院工作人员制作虚假医患交流记录、病历诊断书、处方等相关资料,违规套取医保基金3.6万元。

同样,新疆维吾尔自治区阿克苏地区温宿县民康医院于2017年5月至2018年12月,通过伪造病历、降低住院指征等方式骗取医保基金2.18万元。

监管:出重拳、打硬仗

去年5月,国家医保局成立,职责之一就是监督管理相关医保基金。同年9月,国家医保局会同有关部门联合开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动,并取得阶段性成果。

官方数据显示,截至2018年末,各地共检查定点医药机构27.2万家,查处违约违规违法机构6.63万家,其中解除医保协议1284家、行政处罚1618家、移交司法机关127家;各地共核查存在疑似违规行为的参保人员2.42万人,暂停医保卡结算8283人、行政处罚77人、移交司法机关487人,共追回医保资金10.08亿元。

尽管专项行动取得了一些效果,但监管部门仍表示,还要持续加力,要继续出重拳、出硬招、打硬仗。

两会期间,国家医疗保障局局长胡静林公开表示,要坚决维护好医保基金的安全,绝不让医保基金成为新的“唐僧肉”。胡静林介绍说,要按照党中央国务院的决策部署,严厉打击欺诈骗保的行为,“使监管制度长出牙齿、带上电”。

今年4月,国家医保局在官网正式公布《医疗保障基金使用监管条例(征求意见稿)》(下称“征求意见稿”),面向社会公开征求意见,这意味着首部医保基金监管方面的法规即将出台。

征求意见稿中首次将参保个人的义务进行了明确,要求其不得将本人医疗保障有效凭证出租(借)给他人;不得伪造变造证明材料骗取医疗保障基金。对于伪造变造者,将暂停其联网结算待遇不超过12个月,并处违法数额5倍罚款,涉嫌犯罪的,依法追究刑事责任。同时,给予公开曝光、纳入失信联合惩戒对象名单等惩戒措施。

中国社科院金融所保险与社保研究室副主任王向楠认为,随着上述监管新规落地,骗取医保基金的违法成本也将随之提高,必然能有效减少骗保行为。

不过,王向楠也提出,“医保经办机构和定点医院之间的协商和激励约束机制仍有待健全。医保经办机构的监督检查力量弱,信息化、智能化技术的运用有待加强。”

责任编辑:罗葛妹

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