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医保局:抗癌药、慢病用药优先入医保

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此次调整涉及西药、中成药、中药饮片,药品既有调入也有调出。

基本药物、癌症及罕见病用药、慢性病用药、儿童用药等将优先考虑。

普通药品实行常规准入,价格较高或对医保基金影响较大的专利独家药品,将通过谈判方式准入。

4月17日,国家医保局公布《2019年国家医保药品目录调整工作方案》(以下简称《方案》)。时隔两年,我国医保目录再次启动调整,将在确保基金可承受的前提下,努力实现药品结构更加优化,管理更加规范,有效缓解参保人员用药难用药贵。

今年7月,将发布常规药品目录,9—10月发布谈判准入目录,预计在今年10月前完成全部工作。

涉及西药、中成药、中药饮片,区分甲乙类报销目录,按通用名报销

现行的国家医保药品目录是2017年版,包括2017年、2018年两次医保准入谈判的药品在内,西药和中成药共计2588种。

此次药品目录调整涉及西药、中成药、中药饮片三个方面,具体包括药品调入和药品调出两项内容。以国家药监局批准上市的药品信息为基础,不接受企业申报或推荐,不收取评审费和其他各种费用。同步调整完善药品目录凡例、使用管理办法,规范药品名称剂型,适当调整药品甲乙类别、目录分类结构、备注等内容。在甲乙类别调整过程中,优先考虑基本药物。

什么是甲乙类药品?西药部分和中成药部分分为甲乙两类,甲类一般是同类药品中可供临床首选、价格较低的药品,乙类一般是同类药品中可供临床选择、价格相对较高的药品。参保人发生符合规定的甲类药品费用,全额纳入报销范围,按规定比例报销;乙类药品费用先扣除一定的个人自付部分后,再按规定比例报销。

国家医保药品目录内的西药和中成药按通用名进行管理,不涉及具体企业,同一通用名(含剂型)下,无论是哪个规格、哪个企业生产的品种,均纳入报销范围。参保人报销的时候将按通用名报销,不会按大家熟知的商品名来认定。以目录中的枸橼酸铋钾颗粒剂为例,初步统计,国内有40余家企业生产,无论商品名是什么,都属于医保药品目录范围。

主要起滋补作用、含国家濒危野生动植物药材的药品,不能纳入目录范围

《方案》提出,优先考虑国家基本药物、癌症及罕见病等重大疾病治疗用药、慢性病用药、儿童用药、急救抢救用药等。根据药品治疗领域、药理作用、功能主治等进行分类,组织专家按类别评审。对同类药品按照药物经济学原则进行比较,优先选择有充分证据证明其临床必需、安全有效、价格合理的品种。

药品目录内原有的药品,如已被国家药品监管部门禁止生产、销售和使用的,应予调出;经专家评审认为存在其他不符合医保用药要求和条件的,按程序调出。

“对于调出的品种范围,我们有所考虑,比如药品监管部门已经撤销通用名下所有批准文号或吊销《进口药品注册证》的,药品监管部门禁止生产、销售和使用的等将直接调出目录;其他一些药品的调出,均需要经过严格的专家评审程序,例如专家评审后认为临床价值不高、已经可以被完全替代的品种,可能会被调出目录。”国家医保局对此进行了解读。

一些药品不能纳入目录范围。比如主要起滋补作用的药品,含国家濒危野生动植物药材的药品,预防性的疫苗和避孕药品等公共卫生用药,用于减肥、美容、戒烟等的药品。这些有的是改善生活品质的,有的是起预防作用的,有的属于公共卫生保障范围,均不纳入目录调整的范围内。对于非处方药品(OTC),国际上普遍不予报销,此次调整原则上不再新增。

任何声称能“包进”“帮助进入”医保目录的说法和宣传,都是虚假的

《方案》提出,药品调入目录分为常规准入和谈判准入两种方式,在满足有效性、安全性等前提下,价格(费用)与药品目录内现有品种相当或较低的,可以通过常规方式纳入目录;价格较高或对医保基金影响较大的专利独家药品应当通过谈判方式准入(独家药品的认定时间以遴选投票日的前一天为准)。

谈判准入是近年来我国医保药品目录准入方式的创新做法。2017年和2018年,医保部门通过谈判方式在医保药品目录中分别纳入了36个和17个药品,包括了利拉鲁肽、曲妥珠单抗、来那度胺、奥西替尼等,这些药品均是“刚需”口碑好药,包括了不少刚上市的专利期内的抗癌药。这些谈判药品价格降低并纳入医保,大大缓解了患者的负担,提高了参保人用药保障水平,更好地保证了基金平稳运行。

本次目录调整将对那些临床价值高但价格昂贵或对基金影响较大的专利独家药品,再次启用谈判准入方式。谈判药品应当通过专家评审和投票遴选之后,由谈判专家与企业谈判形成双方认可的全国统一的支付标准后才可以纳入目录范围,以确保基金安全。相比以往,今年的谈判准入方法在总结经验基础上得到进一步完善。

另外,考虑到部分专利独家药品的仿制药可能会在目录调整期间上市,在此次调整中规定对独家药品的认定时间以遴选投票日的前一天为准。

与上一轮调整相比,本轮调整评审程序增加了“医保用药咨询调查”环节,将更好地了解临床用药需求,在评审前期更大范围地了解各地专家对医保用药品种方面的意见建议,提高目录调整的公平性,确保医保目录调整工作公开、公正、透明。

对于社会上个别组织或个人自称有“路子”能够让某个药“包进目录”的行为,国家医保局郑重声明:任何声称能“包进”“帮助进入”的说法和宣传,都是虚假的,请广大公众和企业保持警惕。

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