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康保县医疗保障局关于重点医保政策大解读

2020-01-23 07:02:40 来源: 绿色康保 举报
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(原标题:【医保】康保县医疗保障局关于重点医保政策大解读,事关我们每个人!)

今天,我们从参保缴费、报销政策、报销程序、门诊特殊病四个方面对普通城乡居民、农村建档立卡贫困人口的医保政策进行解读。

参保缴费、报销政策解读 (来源:网易张家口)

(视频内容:参保缴费、报销政策解读)

一、参保缴费

2020年度参加城乡居民基本医疗保险每人缴费250元。对农村建档立卡贫困人口,特困供养人员、重度残疾人员(一、二级重残)个人缴费部分由县级财政给予全额资助。

康保县医疗保障局关于重点医保政策大解读

二、报销政策

(一)门诊统筹待遇

参保居民普通门诊费用,按规定的标准从基本医保基金中提取,用于支付在乡村定点医疗机构及社区定点卫生服务机构就诊发生的合规费用,包干使用,年末结转,家庭互剂。

(二)住院报销,包括基本医疗保险、大病保险和医疗救助三种,也就是我们常说的三重保障。

1.基本医疗保险。在定点医疗机构发生的合规医疗费用,超出起付线后按一定比例进行报销。不符合规定的不能报销,不在定点医院发生的医疗费用也不能报销。普通城乡居民2019年报销标准如下:张家口市内乡镇卫生院起付线后150元,报销比例95%;一级医院及社区卫生服务中心起付线后300元报销比例85%;县区属二级医院起付线后400元,报销比例80%;市属及其他二级医院起付线后800元,报销比例70%;三级医院起付线后1500元,报销比例60%;张家口市外定点医院起付线后3000元,报销比例55%。每人每年累计最高报销限额15万元。建档立卡贫困人员,在各级定点医疗机构住院医疗费起付线降低50%,在县内定点医疗机构住院合规医疗费报销比例为90%。

康保县医疗保障局关于重点医保政策大解读

2.大病保险待遇。普通城乡居民医保支付居民住院、门诊特殊病费用后,自付的合规医疗费超过1万元的部分按比例报销。1万元至10万元的,报销比例60%;10万元至20万元的,报销比例70%;20万元以上,报销比例80%。每人每年累计最高报销限额30万元。建档立卡贫困人员,取消报销起付线和封顶线。报销比例比普通城乡居民再提高5个百分点。

康保县医疗保障局关于重点医保政策大解读

3.医疗救助

(1)门诊大额慢性病医疗救助。患有18种普通慢性病和4种重大慢性病的农村建档立卡贫困人口,合规医疗费经基本医保报销后,年个人承担部分超过1000元以上,由医疗救助资金按70%的比例救助,年度救助限额不超过2万元。

(2)住院医疗救助。参加城乡居民基本医保的农村建档立卡贫困人口合规住院费用,经基本医保、大病保险报销后的自付医疗费,按80%的比例救助,最高限额7万元。

(3)重特大疾病住院医疗救助。农村建档立卡贫困人口患重特大疾病合规住院费用,经基本医保、大病保险报销和住院医疗救助后,对超出住院医疗救助年度最高限额以上个人承担的医疗费,按90%的比例救助,最高限额为20万元。

报销程序、门诊特殊病政策解读 (来源:网易张家口)

 (视频内容:报销程序、门诊特殊病政策解读)

三、报销程序

一般情况下:患者持社保卡在定点医疗机构住院就医的,病人出院时,医院会把普通城乡居民“基本医保”、“大病保险”两重保障和农村建档立卡贫困人口报销中的“基本医保”、“大病保险”、“医疗救助”三重保障“一票制”结算,病人只需支付自己应承担的部分费用就可以了。

注意:去张家口市以外的定点医疗机构住院看病,必须通过网上办理异地就医备案手续或拿社保卡或社保卡复印件(社保卡医保功能必须激活)到县政务审批中心一楼办理异地就医备案手续。办完转院备案手续后再拿社保卡到所住医院办理住(出)院手续,出院的时候可以用社保卡进行一站式报销结算,不用再回本地医保中心报销。异地就医直接结算既简便快捷又可以省下来回报销的跑路费。

四、门诊特殊病 

(一)普通城乡居民患高血压Ⅲ级高危及以上、慢性心功能衰竭、糖尿病(合并严重并发症)、类风湿关节炎(有严重肢体功能障碍)、心肌梗塞(含冠脉支架术后、冠脉搭桥术后)、脑血管病后遗症(有严重功能障碍)、慢性中重度病毒性肝炎、肝硬化、活动性结核病、帕金森病、布鲁氏菌病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、癫痫病、精神病(精神分裂症、偏执型精神病、癫痫性精神病、双相情感障碍)、重症肌无力、硬皮病、干燥综合症、小儿脑性瘫痪、恶性肿瘤、终末期肾病、器官移植术后、白血病、血友病、苯丙酮尿症等25种疾病的可以办理《门诊特殊病证》,患多种疾病的,每个人只能申报其中一种;

对建档立卡贫困户除以上病外,又增加了风心病、肺心病、慢性肾炎、精神障碍4个病种。降低了高血压、糖尿病、类风湿关节炎、心肌梗塞、脑血管病后遗症5种疾病的认定标准。同时在“18+4”范围内有几种申报几种,凡达到认定标准的,有几种认定几种,按病种分别享受待遇。

康保县医疗保障局关于重点医保政策大解读

(二)认定程序。患者需提供与申报特殊病有关的住院病历、检查化验单、诊断证明、社会保障卡复印件和一寸免冠照片两张。申请人可随时向村卫生室或乡镇卫生院或直接向县级医保经办机构递交上述资料并填写门诊特殊病审批表,一般情况下,依据真实资料直接认定;个别病种特殊情况,需病人到现场参加鉴定;恶性肿瘤放化疗、终末期肾病凭住院病历、诊断证明可到县级医保经办机构直接办理(精神病患者须直接到沙岭子医院申报鉴定),如果你是农村建档立卡人口的,可在张家口市范围内选择1家县级以上医院和1家乡镇卫生院做为门诊特殊病就诊的定点医疗机构,每次看病取药量最多可至2个月。经县级医院专家鉴定后通过的,由县级医保经办机构制发《门诊特殊病就医证》。由申请人到递交相关材料的乡镇卫生院或直接到县级医保经办机构领取。

普通城乡居民:每年的3月、6月、9月、12月的1-10日(工作日)递交资料。建档立卡贫困人口:随时申报,每月鉴定一次。符合门诊慢性病条件的患者,从通过鉴定的下个月起享受医保待遇。患者要在所选定的医保定点医院就诊,在非定点医院发生的门诊慢病费用不能报销。

(三)对达不到门诊特殊病认定标准的高血压、糖尿病患者,从2020年开始在二级及以下定点医疗机构门诊购买降血压、降血糖药品费用也可以报销。报销比例为50%,不设起付线。高血压每人每年最高限额225元,糖尿病每人每年最高限额375元。保障对象一般就近选取1家医疗机构作为个人定点医疗机构。 

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袁晓敏 本文来源:绿色康保 责任编辑:袁晓敏_zjk344
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